单肺通气技术.doc

单肺通气技术单肺通气技术中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉(Onelunganesthesia)的操作和管理,尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。一、单肺通气的目的与适应证一般来讲,单肺通气的目的主要有:1、双肺隔离作用(绝对适应证)双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内,达到保护健肺的目的。这种情况多见于患有肺脓肿(经常是结核性的),或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。2、双肺独立通气(绝对适应证)对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘,支气管破裂,单侧肺大泡或双肺顺应性不同等,单肺通气可控制通气分布。对那些伴有支气管破裂,支气管胸膜瘘的患者,假如病变肺没有被隔离,自主呼吸往往无效,从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者,由于存在空腔,致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动,这种情况持续存在将会减少回心血量,最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者,在术后(通常肺切除术)早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中,这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗,都需要保护另一侧肺。4、使术侧肺萎陷肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷,便于外科手术操作。胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野,缩短手术时间,减少不必要的组织损伤,但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者,不一定需要单肺麻醉。单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。对每一个患者来讲,在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素,表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。适应证禁忌证主动脉弓和降主动脉手术支气管胸膜瘘大气道阻塞肺脓肿困难插管支气管内出血低年资麻醉医生支气管扩张颈椎不稳定或限制活动支气管断裂儿童肺泡蛋白沉积症饱胃患者肺大泡未引流的脓胸肺叶切除术(上叶)全肺切除术心包和左房手术肺叶切除术(中下肺叶)、单肺通气的器械要求实现单肺通气,需要选用双腔支气管导管、支气管填塞管(与普通气管导管并用)、单腔支气管导管或Univent管。1双腔支气管导管双腔支气管导管的优点是显而易见的,它很方便的实现任一侧肺通气,或从单肺转为双肺通气,易于同时吸引任一侧肺的分泌物,定期向非通气侧肺吹入氧气。然而,双腔镜的外径比支气管填塞管以及单腔支气管导管外径大,对于气管主支气管存在解剖上的变异时,则较难定位。双腔管的两个腔道扁而狭窄,增加自主呼吸时的气道阻力而需要通过正压通气来克服,手术结束而自主呼吸未恢复时,可改插单腔气管导管,减少病人自主呼吸恢复时的气道阻力。双腔管的规格:双腔管型号视生产厂不同而异。***一般有35-41frenchgange(FG),男性一般用37-39F,女性一般用35-37F,41F是针对特殊体形的病人选用。2支气管填塞管支气管填塞管是一条空心管,通过该空心管可进行高频喷射通气,或吹入氧气,或进行吸引。支气管填塞导管有别于Univent支气管填塞系统,它可以和多种单腔气管导管(包括各型号的普通气管导管和金属支架导管)配合使用。RÜSCH生产的支气管填塞管长170cm,外径2mm(6F),,,。有3ml或5ml两种规格的气囊,气囊属高张低容式,使用时需将气囊保护套移除。气囊附着于导管的末端(呈黄色),近端是塑料接头,有单接头与双接头2种,其中一个接头与气囊连通,另一个接头(注射或吸引)可以注药或通入氧气,但吸引效果相当差(图1)。图1RÜSCH生产的支气管填塞导管填塞气囊(黄色)注气端(与气囊相通)注射端(通向导管远端开口)使用支气管填塞导管的一个不利之处是气囊不易长久固定,机械通气期间,易滑出到气管内。另外,肺手术术中易形成填塞气囊下血块,堵塞下一级支气管,而填塞气囊上方容易积聚分泌物。因此,应用支气管填塞导管,应注意几个问题:①术前使用足量的阿托品;②填塞气囊不能涂石蜡油;③放气囊时用纤支镜吸痰;④气管导管斜面不要正对填塞气囊,否则通气气压易导致气囊移位。3单腔支气管导管左单腔支气管导管实用性较强,导管的弧度与咽喉和左主支气管的弧度较为一致,插管容易成功。右单腔支气管导管比左单腔支气管导管多了一个上叶通气小孔。单腔支气管导管的大小是以内径(毫米mm)来计算,其