湖南医院评审申请书.docx

编号:湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称:联 系 人:联系电话:湖南省卫生厅制二 O 一二年十二月湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称 (加盖印章)执业许可批准时间 证号执业地址主管部门 医院性质医院类别 医院级别医院等级 评审时间复评时间 复评结论联系电话 传真 E-mail董事长 电话 E-mail院 长 电话 E-mail联系人 电话 E-mail拟申报级别:医院类别 医院级别医院等级2医 院 申 请按照湖南省医院评审信息化应用评价标准,我院完成了信息化应用评价的自我评价,经过认真客观自查自评,形成自评报告,实地核查、考核所要求的各项条件准备就绪,特申请进行现场评价。医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。院长(签名): (印)日期:3当前状态(请在选项前划钩)供应商名称门急诊管理系统门急诊导医系统A    B    C    D    E门急诊挂号系统A    B    C    D    E门急诊划价收费系统A    B    C    D    E门诊分诊系统A    B    C    D    E门诊输液管理系统A    B    C    D    E门诊采血管理系统A    B    C    D    E门诊帐户管理系统A    B    C    D    E门诊预交金管理系统A    B    C    D    E自助服务系统A    B    C    D    E自助服务系统所提供的服务包括[可多选]:管理信息系统A 基本情况A1 床位A1—1 编制床位数 张,A1—2 实际开放床位 张A2 组织机构及科室设置A2—1 机构设置A2—1—1 医院信息化领导小组成员_________人A2—1—2 组长__________________,行政职务__________________A2—1—3 医院信息化主管领导_________人,行政职务__________________A2—2 科室设置A2—2—1 机构名称 专职工作人员数 人A2—2—2 机构计算机专业人员_________人,其中专科学历_________人,本科学历_________人,硕士学历_________人,博士学历_________人A2—2—3 机构职称高级、中级、初级 : :A2—2—4 机构上级主管是__________________A3 信息应用状况A3—1 信息应用基础状况A3—1—1 医院信息系统实施情况信息系统当前状态选项:         (请在选项前划钩)供应商名称费用查询               挂号               就医指导            账户管理票据打印           检验检查报告查询打印医院药事管理系统药库管理系统A    B    C    D    E静脉药物配置系统(PIVAs)A    B    C    D    E门急诊药房管理系统A    B    C    D    E住院药房管理系统A    B    C    D    E制剂管理系统A    B    C    D    E处方点评系统A    B    C    D    E抗菌药物监测系统A    B    C    D    E合理用药监测系统A    B    C    D    E医院资源管理系统(HRP)人事工资管理系统A    B    C    D    E员工自助系统A    B    C    D    E财务会计管理系统A    B    C    D    E成本核算管理系统A    B    C    D    E预算管理系统A    B    C    D    E固定资产管理系统A    B    C    D    E绩效考核系统A    B    C    D    E物资材料管理系统A    B    C    D    E住院病人入,出,转管理系统A    B    C    D    E科研管理系统A    B    C    D    E护理信息系统A    B    C    D    E病案管理系统病案流通/编目管理系统A    B    C    D    E病案缩微扫描系统A    B    C    D    E医疗统计系统A    B    C    D    E医院办公自动化系统A    B    C    D    E医学文献管理系统A    B    C    D    E医疗管理与质量监控系统A    B    C    D    E客户关系管理系统(CRM)A    B    C    D    E门急诊医生工作站系统A    B    C    D