理县新农合补偿实施方案.doc

年理县新农合补偿方案————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 理县2015年新型农村合作医疗补偿方案一、筹资标准2015年新农合筹资标准为470元/人。其中,财政补助380元/人,个人缴费90元/人。二、基金分配及使用(一)风险基金。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10%,尚未达到10%的应及时补充提取。(二)大病医疗保险基金。2015年实行全州统筹的大病医疗保险政策,筹资标准按照当年筹资总额中每人18元的标准提取,用于新农合住院报销后患者自付部分合规医疗费的二次补偿。(三)统筹基金。。占当年筹资总额的10%。主要用于门诊统筹补偿、特殊慢性病门诊补偿、门诊一般诊疗费补偿。。占统筹基金总额的76%,主要用于支付参合农民住院补偿、正常产住院分娩、重特大疾病住院补偿。三、补偿方案(一)门诊补偿。。以家庭为单位,不设立起付线,报销比例80%,封顶线40元/人/年,家庭成员共享,即看即报。由医疗机构先行垫付,按月向县新合办申请结算。门诊统筹基金限当年使用,结余资金转统筹基金。。主要用于参合农民门诊诊治中的一般诊疗项目费,即挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,肌肉注射费,不含药品费)以及药事服务成本的报销。,乡镇卫生院10元/人/疗程。每疗程周期为2天。一般诊疗费补偿实行单项考核,具体办法由县新农合管理委员会办公室另行制定。(急)诊诊查费补偿。县级医院(县人民医院和县妇幼保健院)取消药品加成后调增的门(急)诊诊查费6元,由新农合基金补偿,患者在县级医院门诊就诊时,携带新合证,凭新合证挂号可以减免6元/人/次的门(急)诊挂号诊疗费;未携带新合证的不享受减免政策。。依据我县慢性特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用相关数据,结合新农合筹资水平,将22种慢性病和23种重特大疾病纳入门诊特殊病种。患者发生的大额门诊费用,按总额的60%报销,慢性病封顶线为2000元/人/年,重特大疾病封顶线为5000元/人/年。《慢性特殊病种医疗证》申请程序:本人提出申请并附县级以上医院病情证明和辅助检查报告单(当年内有效)→户籍所在地乡镇卫生院或(定点医疗机构)领取申请表→理县人民医院核实签章→县新农合办备案审核发放《慢性特殊病种医疗证》。《慢性特殊病种医疗证》的有效期为两年。慢性特殊病报销方式:每年进行两次集中报销(5-6月份、11-12月份各一次),当年产生的医疗费用当年进行报销,次年1月1日后申报的不予补偿(鉴于财政结算时间,当年12月20日以后就诊票据可在次年3月底前申报)。《慢性特殊病种医疗证》每年3月下旬集中审核,年审后方可进入当年度的门诊费用报销,未年审不得报销;连续两年未年审,取消特殊病报销资格。(二)住院补偿。。附表1:各级医疗机构住院起付线及报销比例医疗机构起付线(元)报销比例(%)。农村孕产妇住院分娩补偿包括专项补助和住院补偿,由各级医疗保健机构先行垫付,按月结算。农村孕产妇住院分娩实行限价定额补偿,专项补助标准按500元/人/次执行,由县项目办从项目资金中支付。其余住院费由新农合经办机构从住院补助基金中支付。各级医疗保健机构住院分娩补助标准按下表执行(未提供医院等级证明的,按照500元/人/次补偿,妇幼保健机构参照执行)。附表2:住院分娩补偿标准三级乙等及以上二级甲等二级乙等乡镇卫生院分娩方式顺产非医学指征剖宫产医学指征剖宫产顺产非医学指征剖宫产医学指征剖宫产顺产非医学指征剖宫产医学指征剖宫产顺产破宫产率40%18%42%65%7%28%70%5%25%。最高支付限额全年累计计算,包括门诊统筹补偿、住院补偿、正常产住院分娩补助。最高支付限额每人每年不超过12万元。。将艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等23种重大疾病,住院费用实行定额支付的,定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用,新农合基金承担70%(三级医院)或75%(二级医院),其余由患者负担。在其他医疗机构、州