急性心肌梗死诊疗常规.doc

急性心肌梗死诊疗常规急性ST段抬高型心肌梗死【概述、定义】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死,大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。【病因】STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化(偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致),造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。大量研究已证明,绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破,继而出血和管腔内血栓形成,而使管腔闭塞。【诊断依据及标准】一、病史及症状:发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。:最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位与性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用***甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧,胸闷或有濒死感。:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,有坏死物质被吸收所引起。:疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。:以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,多伴乏力、头晕、晕厥等症状。:主要是心源性休克,为心肌广泛坏死,心排血量急剧下降所致。:主要是急性左心衰竭,出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重者可发生肺水肿,随后有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。二、:心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心率多增快或减慢。心尖区第一心音减弱,可出现第四心音奔马律,少数有第三心音奔马律。:几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者,血压可降至正常。:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。三、:特征性改变:1)宽而深的异常Q波(Q>>1/4R);面向坏死区的导联出现;2)S-T段抬高,呈弓背向上型;在面向坏死区周围损伤区的导联;3)T波倒置:面向损伤区周围心肌缺氧区的导联。:主要包括:肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶CK-MB。综上,存在下列情况时,可以诊断为心肌梗死:心脏生物标记物(最好为肌钙蛋白)增高或增高后降低,至少有1次数值超过参考值上限的99%(即正常上限),并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血改变,即新的ST段抬高;(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。【并发症】乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合征。【鉴别诊断】一、心绞痛:发作常由体力劳动或情绪激动、受寒、饱食等所诱发,胸痛位于中下段胸骨后,常为压榨性或窒息性,偶有濒死感,持续时间短,1-5分钟或15分钟内,发作频繁,舌下含服***甘油片显著缓解,无血清心肌坏死标记物升高。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化。二、主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、MRA有助于诊断。三、急性肺动脉栓塞:可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深,III导联Q波显著,T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。四、急腹症:急性胰腺炎、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔细询问病史、做体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴定。【诊疗常规】辅助检查:具有上述症状的患者要求初始18导联心电图:应在10分钟内完成。患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。心电图表现可诊断AMI(急性心肌梗死),在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现不能直接诊断AMI,早期血液化验结果为阴性,但临床表现高度可疑,则应以血清心肌标志物监测AMI。推荐于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血,尽早报告化验结果。如临床疑有再发心肌梗死,则应连续测定存在时间短的血清心肌标志物,例如肌红蛋白、CK-MB,以确定再梗死的诊断和发生时间。治疗:(一)监护和一般治疗①监测:持续心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。②卧床休息:可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。③建立静脉通道:保持给药途径畅通。m吸氧:常规鼻导管吸氧(氧流量1-3L/分);在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症者,面罩加压给氧(氧流量5L/分以上)和气管插管并机械通气。⑤