出口加工用水产养殖场.doc

出口加工用水产养殖场备案申请书申请形式□初次申请□换证复查养殖场名称备案养殖种类联系人电话申请日期年月日申请须知一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写,文字工整、清楚。二、表中需选择的栏目,请在“□”内打“√”。根据实际情况,可以同时选择多项。三、申请备案的养殖场应当按照规定,逐项如实填写。四、需随申请书附以下资料:(一)养殖场质量体系文件;(二)《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证;(三)《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》复印件;(四)养殖场平面示意图及彩色照片(包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等);(五)养殖塘(池)分布示意图及编号;(六)水质检测报告;(七)所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业;(八)所使用药物(含消毒剂)品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单;(九)养殖技术员、质量监督员的资质材料。以上资料一式3份,全部使用A4纸,并装订成册。五、“养殖场地址”:养殖场地址应为企业法定地址,如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时,应同时注明养殖场所在地地址。名称(中文): (英文): 地址(中文): (英文): 法人代表/承包人:电话:传真:邮编:营业执照(身份证)编号: 养殖证遍号: 质量监督员: 技术员: 本养殖场声明:本养殖场向海关申请出口加工用水产养殖场备案,保证申报资料内容真实,并严格遵守海关的有关管理规定,自愿接受海关和配套出口加工企业的监督和管理,并承担相应的法律责任。责任人:(签名) 单位:(公章) 年月日企业类别□国营□集体□私营□合资□独资□其他养殖水面面积(亩)土池:水泥池(高位池):水库:开放水域:年养殖能力(吨)养殖场池数及编号土池:水泥池(高位池):水库:开放水域:养殖品种水源□井水□河水□海水□水库/湖泊□溪水进排水结构□进排水分开□进排水不分开拟配套加工企业名称(加工企业盖章)增氧设施□有□无随附提供资料序号名称**********以下由海关填写主管海关审核意见书面审核意见:审核人(签名):年月日现场审核意见:现场审核组组长(签名): 年月日主管海关审批意见□同意发证(换证)。备案证明编号:有效期:自年月日至年月日不同意发证(换证)。自通知之日起满6个月后,方可重新申请。经办人:负责人:年月日年月日