护理文书规范.ppt

护理文书规范护理文书第一节护理文件的记录、保管要求第二节护理文件的书写第一节护理文件的记录、保管要求一、护理文件的内容二、护理文件记录的意义三、护理文件的记录要求四、护理文件的保管要求五、护理文件的排列顺序一、常用护理文件的内容病历护理记录单医嘱本护士交班报告二、医疗护理文件记录的意义提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据三、医疗护理文件的记录要求及时准确完整简明扼要清晰四、医疗护理文件的保管要求各种护理文件按规定放置,记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料,不得擅自将医疗护理文件带出病区医疗文件应妥善保存:出院或死亡的病案应整理后交病案室,并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年,医嘱本保存2年,以备查阅。五、医疗护理文件的排列顺序住院患者病案排列顺序-体温单(逆序)-医嘱单(长期、临时逆序排列)-入院记录、-病程记录(首程、日程、上级医师查房、术前小结、术后病程、手术记录、手术各项单)-会诊记录、各种告知书-辅助检查报告单-体温单-危重护理记录单(顺序)住院病历首页-门急诊病历出院患者病案排列顺序-住院病历首页-出院或死亡记录-入院记录-病程记录、手术各项单(7张)-会诊记录、各项告知书(手术、麻醉、、输血同意书、拒绝(特殊检查)病危通知书、患者告知、委托、自动出院)-辅助检查报告单病理报告单医学影像检查、化验报告单-医嘱单(长期、临时顺序排列)-体温单(顺序)危重护理记录单(顺序)--各种来函第二节护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室(交班)报告