冠心病 - 入院记录.doc

入 院 记 录 (一)姓    名: 程了珍                       出 生 地:沅江市四季红镇 性    别:   女                         民    族:   汉 族 年    龄:  81 岁                       职    业:   务 农 婚    姻: 已  婚                       住    址:四季红镇红旗村4组 入院时间: 2012-4-10                     记录时间:2012-4-10 病史陈述者: 患者本人 主  诉:反复眩晕发作伴头痛4年,加重8小时。 现病史:患者4年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续3-4小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,头胀痛,无意识丧失。口服眩晕停等药物缓解,1天前无明显诱因出现眩晕发作,视物旋转,伴有恶心、呕吐、头胀痛,无意识丧失,伴胸闷、气促。 既往史:既往“冠心病”病史。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病史,无外伤史、手术史及输血史,无药物及食物过敏史。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史;有血吸虫疫水接触史;平素生活起居较规则,无烟、酒等特殊不良嗜好;生活条件一般,无特殊毒物接触史。 婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康状况。 家族史:家族中无传染性病史及遗传倾向性疾病史可询。 体  格  检  查 T:  ℃,    R: 19 次/分钟,    P: 71 次/分钟,    BP: 150/90 mmhg; 发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤粘膜无潮红、苍白,无紫绀、黄染。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无入 院 记 录 (二) 黄染,双侧瞳孔等大正圆,直接及间接对光反射灵敏存在,向右侧水平眼震,2度。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀,舌苔薄白,伸舌居中。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。HR71次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及,肠鸣音正常,4次/分。肛门外***未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射正常对称,病理反射未引出。 辅  助  检  查 待报 专  科  情  况 耳部检查:耳廓无畸形,无牵拉痛,乳突无压