医院感染管理制度.doc

医院感染管理制度07872医院感染管理制度07872一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员参加。3、医院感染管理委员主要议定的事项:(1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;(2)参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;(3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。三、医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射,照射指示卡监测法,每2个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决。7、发生医院感染暴发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的,个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长,协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。5、确诊为传染病的病例,按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长,以便