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冠状动脉造影指南
盖鲁粤
解放军总医院
冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法。1958年Sones首先开展经肱动脉切开行冠脉造影。经皮穿刺动脉的方法是1953年Seldinger所介绍,1962年Rickets和Abrams第一次应用,1967年Amplatz和Judkings加以改进。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。
适应证和禁忌证
 适应证随着技术和经验而扩大。对于冠脉的适应证,Sones有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。但应用最多的适应证是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗的心绞痛患者;患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变,左主干病变;不稳定型心绞痛,如新发生的心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等。另外一组患者冠心病的诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可;难以解释的心衰或室性心律失常;拟进行其他较大手术而又怀疑冠心病的患者,包括心电图异常(Q波,ST-T改变),不典型心绞痛,年龄>65岁的患者;拟进行心脏手术的患者,如年龄>50岁应常规行冠脉造影。他们的适应证可能会有一些争论。
1987年美国心脏病学院和美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证:
A无症状的患者1非侵入性检查发现高危冠心病的根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损2患者的职业对其他人的安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等3可疑冠心病患者复苏成功后
B有症状的患者1药物、PTCA、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者2不稳定型心绞痛3变异型心绞痛3心绞痛合并下列情况者:a非侵入性检查发现高危冠心病的根据b同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ST-T改变c不能耐受药物治疗d基于职业和生活****惯的考虑e反复不明原因的肺水肿5有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前6心肺复苏成功,但没有急性心肌梗死的患者
C不典型胸痛1心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变2怀疑冠脉痉挛3伴有左心功能不全的症状或征象
D急性心肌梗死恢复期1休息或轻微活动后出现心绞痛2左心功能不全,特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常3非侵入性检查发现心肌缺血证据4非Q波心肌梗死
E瓣膜疾病1欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病2>35岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术
F先天性心脏病1有冠心病症状或征象的患者2怀疑冠脉畸形3>40岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行根治手术
G其他情况1主动脉病2无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭3>35岁的男子或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术
冠状动脉造影的禁忌症包括:
①碘过敏或造影剂过敏;
②有严重的心肺功能不全,不能耐受手术者;
③未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等;
④未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等;
⑤严重的肝肾功能不全者;
⑥出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者;
⑦病人身体状况不能接受和耐受该项检查者;
⑧发热及重度感染性疾病;⑨其它原因。
 
冠状动脉和左室造影的入路
经股动脉法
以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而设计的。之所以选用股动脉是因为股动脉的内径大,血液循环不容易受损。小到5F的造影导管,大到20F的CPS导管,都可以通过穿刺的方法从股动脉置入,大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。股动脉的自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以12小时内再次置入动脉鞘管。动脉鞘管也可留置2~3日而不会损伤血管。
大多数初学者学****心导管技术是从股动脉穿刺开始,但这并不意味股动脉穿刺很简单。可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后的介入治疗计划得如何好,也不得不终止。特别是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿是很使人头痛的。
在介绍股动脉的穿刺方法前先复****一下腹股沟区的解剖,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头和耻骨上支之上。股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。
腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下2-3cm,过高可能造成腹膜后血肿。为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨