小型餐馆、小吃店餐饮服务许可材料范本.doc

开办餐饮服务许可申请材料联系人:联系电话:名称:………………………………………………2-(营业执照复印件)…………………………(负责人或者业主)的身份证复印件……………………………………………(房屋所有权证或租赁协议)…、饭店平面图、加工流程图............………………………………………13-…………………(城市自来水缴费发票)……………(兼职)食品安全管理岗位及人员的证明资料………20、……………………………………………………23页13、食品安全培训试题……………………………………………24-28页餐饮服务许可申请书申请人:申请日期:国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人*委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目:类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;□冷热饮品制售;□其他:说明:在符合的项目前划“√”。附申报资料页数编号资料名称□(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);□(负责人或者业主)的身份证明(复印件);□;□;□(如房屋所有权证或租赁协议等);□、加工流程、卫生设施等示意图及说明;□;□;□;□;□;□;□;□;□;□;□:序号名称数量位置备注1消毒柜2保洁柜3冰柜4冷鲜柜5洗菜池、洗肉池6清洗水池7灭蝇灯8910食品安全设施:(应尽量填写全)保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):法定代表人(负责人或业主)(签字):(可盖公章)年月日名称预先核准证明说明:新申办的,应取得工商部门提供的名称预先核准证明;已从事其他经营的可提供营业执照;机关事业单位提供组织机构代码证;工地食堂提供施工许可证;(A4纸规格)法定代表人(负责人或者业主)的身份证明复印件说明:企业和事业单位提供法定代表人身份证复印件;个体工商户提供负责人或业主的身份证复印件,A4纸规格,请反正面复印。餐饮服务从业人员健康体检合格证明说明:必须提供健康证原件及复印件,原件审核后返还。从业人员较少(20人以下)的可提供健康证复印件,A4纸横向排列,从业人员较多((20人以上)可列表格说明。餐饮服务场所合法使用的有关证明说明:应提供房屋所有权证或租赁协议的复印件,A4纸规格;因特殊情况无产权证明的,应提供房屋产权的证明材