口腔修复病历书写讲义.ppt

病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记录和总结,是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据,也是医学的宝贵资料。病历记录通过对大量病历资料的积累,可以总结经验,进行科学研究,提高医疗质量,促进医学发展。病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据一、病历书写格式病历的书写可以是表格的形式,也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。完整的病历应包括下列内容:(一)一般项目包括姓名、性别、年龄、等。(二)主诉患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求,应简明扼要。(三)现病史与主诉有关的疾病发生发展情况,包括自觉症状、治疗经过及疗效(四)既往史包括过去健康情况,曾患疾病,治疗情况及生活****惯等。病历记录(五)家族史与患者疾病有关的家族情况(六)检查将检查结果记录在病历上。(七)诊断根据检查所得的资料,经过综合分析和判断,对疾病作出合乎客观实际的结论,称为诊断。如对疾病不能确诊时,可用初步诊断或印象诊断等名称代之。(八)治疗计划和修复设计根据病情,结合患者要求,表格及文字等形式表示。(九)治疗过程记录记录医生向患者告知的内容;记录在修复治疗过程中,每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要,每次复诊必须写明日期,医师必须签名。病历记录二、病例书写及管理注意事项(一),必须清晰准确工整,,术语正确,,逐项填写,、复诊、,记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程中的并发症,意外情况和预期效果,记载患者对治疗计划的选择,详细记载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果病历记录(二),要作比较全面而准确的描述,重要检查项目的阴性结果及体征应有记录,不要漏写,支持诊断的异常发现、检查结果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。,不应忽视记载口腔内其他病理性改变的诊断和治疗计划,,意外情况和风险,对整个治疗计划和治疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者的监护人,告知项目要在病历中记录全面,并征得患者同意后才开始治疗,必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险,固定义齿桥存在穿髓危险等情况。,应说服患者选择正确方案后才开始治疗,不合理要求可以拒绝治疗。病历记录临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程一、初诊(firstvisit)患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求,并接受系统的检查及商定治疗方案。初诊目标:制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的,患者能够理解并接受的治疗计划或方案。初诊医生:接待初诊患者的医生。指导思想:树立“以患者为中心”的思想诊疗过程中做到“三无”,即无痛、无感染、无潜在危害初诊、复诊和复查一、,了解患者对治疗效果的要求和期望。。。。,在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。,说明各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修复效果,与患者一起确定治疗计划,并明确双方的责任与承诺。、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目,必要时与患者签署知情同意书(informedconsent),以减少和避免医疗纠纷的发生。、复诊和复查二、复诊(appointment):按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并最终完成修复治疗的过程。复诊的目标:将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量要求完成。复诊的内容:,、、复诊和复查三、复查(follow-up)当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时,并不意味着修复治疗的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的,一般要求患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚至治疗处理等,此过程即为复查。复查目的或任务: