大面积皮肤撕脱伤讲义.ppt

大面积皮肤撕脱伤并不少见,且常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤,是现代创伤外科经常遇到的复杂损伤之一。这种损伤治疗效果的优劣,取决于早期局部处理的好坏。若处理不当,常可使皮肤坏死,创面感染,加重损伤的程度,并增加晚期修复的困难,影响功能的恢复。严重感染还可导致毒血症、败血症,危及患者的生命。反之,如早期处理得当,则上述情况不但可以避免,而且可使损伤部位的外形与功能得到最大的保留和恢复。因此,努力做好大面积皮肤撕脱伤的处理,是创伤外科中一个重要的课题。病因手及上肢皮肤撕脱伤多发生于工人操作机器不慎,手指或全手乃至上肢被卷入滚轴机中碾压撕脱所致下肢的大面积皮肤撕脱伤绝大多数都是车轮碾轧损伤,如交通事故中的汽车轮碾压伤、采矿工人被有轨车碾压伤等。病理皮肤本身因受压轧、碾搓及抽拉等综合因素的作用,使其严重挫伤与撕裂,供应皮肤的血管亦有广泛的挫伤和断裂。四肢皮肤的血液供应来自直接皮动脉或肌皮动脉,二者均起源于深动脉干穿过深筋膜至浅筋膜进入其网状层,撕脱伤严重破坏了皮肤赖以生存的肌皮动脉或直接皮动脉。有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连,甚至暂时尚有血运,但随着时间的推移,亦常继发血栓形成及坏死。诊断皮肤撕脱伤的诊断根据肢体损伤的原因及临床检查,诊断一般不难。只是闭合性潜行剥脱伤由于皮肤表面有时仍保持完整,常易被忽略,需注意防止漏诊。,其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱,肌肉、肌腱等深部组织可保持完整,或合并有不同程度碾挫伤,有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管,多有广泛断裂,损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失,因此如将皮肤直接原位缝合,往往因血运丧失而逐渐坏死,导致早期治疗失败。“脱袖套”样撕脱,深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾搓,与深层组织完全分离。撕脱的层次,在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离。有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部,由于皮下结构紧密,有坚韧的掌腱膜保护,且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连,故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时,手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱,而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时,则也可连掌腱膜全部撕脱,从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。,或完全没有伤口(闭合性),皮肤外表仍保持完整,但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离,有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离(图2~图5)。这种潜行剥脱的皮肤,如范围广泛,皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响,不加处理或处理不当,损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外,闭合性潜行剥脱伤,由于皮肤表面仍保持完整,常易被忽略,造成漏诊延误治疗。治疗清创术要做好清创术,除强调用大量自来水、肥皂水、生理盐水等冲洗外,应特别强调彻底去除一切污染异物,彻底切除一切丧失活力的组织,并用1‰新洁尔灭或双氧水浸泡创面10min,把污染的伤口转变为洁净的新鲜伤口。一定要使切除皮肤的边缘有新鲜出血为止。特别是巨大的逆行撕脱皮肤和套状撕脱的皮肤,不管当时临床印象如何,也不可直接缝回原处,将其切除另行植皮是比较安全可靠的,否则尽管当时似乎血运尚可,缝合后终因静脉回流不能重建而造成瘀血坏死。此外,对受皮区创面亦必须清除一切挫伤失活组织,决不可姑息,并仔细止血,为一期植皮闭合创面奠定良好的基础。