社保基金反欺诈对策.doc

社保基金反欺诈对策.doc:..社保基金反欺诈对策近年来,社会保险基金欺诈冒领现象时有发生,手段多样,形式隐蔽,结合实际工作中,总结如下:常见的欺诈冒领手段(一)瞒报缴费基数。参保单位瞒报工资总额,提供不规范工资记录报表,剔除基本工资以外的其他收入,低报缴费基数。(二)。就是离退休职工死亡后,不及时到社保经办机构报告,继续冒领养老金。这种情况一种是当事人家人隐瞒不报,冒领养老金;一种是当事人单位隐瞒不报,截留职工工资卡冒领养老金。。就是同一参保职工在多处社保经办机构申报,重复冒领养老金。。指没有达到退休年龄,提前办理退休手续冒领养老金的行为。一是非特殊工种人员通过特殊工种的认定提前退休。二是工伤退休不到级别的,通过工伤到级别的认定提前退休。三是因病退休不到级别的,通过病退到级别的认定提前退休。今年,我区通过开展指纹认证,清查出虚报冒领养老金30余人,追回基金1・9万元。审核退回不符合提前退休条件11人。(三)。就是未参保人员冒用参保人员名义,持参保人员医保证件看病、住院,或者未参保人员以参保人员名义购药,享受参保人员医疗保险待遇,这是最常用的手段。2、医患合谋,套取基金。就是参保人员通过与个别不良医务人员合谋伪造病历、诊疗记录、住院证明,虚开门诊、住院发票等医疗文书资料,虚构医疗事实,再持医疗资料骗取医保基金。主要是异地居住的参保人员的住院、用药等医疗资料相对易造假。3、个人账户资金违规挪用。有的是在医保定点药店违规配购超量药品,有的是店患配合,用医保个人账户资金购买保健品、美容护肤品、生活日常用品等。(四)失业保险金失业人员就业后冒领失业保险金。享受失业保险的人员是一个非常庞大、复杂的群体,有的存在双重劳动关系、异地就业、灵活就业等情况,跟踪管理与服务相当困难。一部分享受失业保险金的失业人员再就业后,不及时报告或未及时发现,仍然继续领取失业保险金,我们社保经办机构无法掌控。(五)工伤保险金1、突发疾病超时死亡虚报工伤。按《工伤保险条例》规定,在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者48小时之内抢救无效死亡的视同工伤,有的参保人员,尤其是被派往参保地之外工作的参保人员,突发疾病超过48小时死亡的,用人单位隐瞒实情,甚至作虚假证明,申报视同工伤骗取工伤保险待遇。。有的用人单位和相关人员,张冠李戴,将未参保人员冒名为参保人员以享受工伤保险待遇。3、发生交通事故谎报工伤。用人单位故意隐瞒实情,伪造有关证明、证据、材料等,将交通意外死亡申报上下班途中交通事故工亡认定,以欺骗行为骗取工伤保险金。社保基金欺诈冒领的主要原因:1>社保基金运行环节多,监管不到位。社保基金在人社部门、财政、税务、银行、邮政、医院、药店等单位之间运行,由于信息渠道不畅通,监控管理手段相对落后,制度不完善,客观上有机可乘;特别是我们社保经办机构与户籍、殡葬、邮政、银行、医院、药店等部门之间没有形成一种信息沟通、及时反馈的有效机制,存在管理漏洞,造成社保基金被冒领。2、 审核程序难以执行到位。由于路途遥远,审核成本过高等原因,给审核带来很大难度,致使不能及时发现欺诈冒领行为,造成社保基