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教学查房专题宣讲讲义.ppt


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主诉:外伤后神志不清伴左侧肢体活动不遂两月余现病史:患者二月前不幸遭遇车祸,头部着地,即出现意识不清,路人发现后,急送至泗洪中心医院就诊,查头颅CT示:右额颞顶硬膜外血肿,弥漫性脑肿胀,多发性脑挫伤。予以收住入院,在全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后予脱水,止血,内环境等治疗,但患者意识未见好转,后转至南京集庆门医院行高压氧治疗,经治疗后,患者病情好转,意识清醒,唯遗留有左侧肢体活动障碍,今为求系统康复治疗,遂入住我科病区,刻下:患者左侧肢体活动不遂,言语清晰,无咳嗽咳痰,无肢体麻木,无头痛头晕,无心慌胸闷,无视物旋转,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,食谷馨香,夜寐安然,二便痛调和。既往史:既往身体状况一般,否认“糖尿病,高血压病”“冠心病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认药物及食物过敏史,否认输血史。入院专科检查:左侧上肢肌力3+级,肌张力稍高,左侧上下肢肌力1级,肌张力正常,右侧肢体肌力及肌张力正常,左侧肱二头肌肌腱反射减退,双侧巴氏征及霍夫曼征阴性,左侧生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:头颅CT示:右额颞顶硬膜外血肿,弥漫性脑肿胀,多发性脑挫伤。(2015-12-20县人民医院4451).2015-12-202015-12-25目前恢复情况:ADL(20分):进食5分、转移10分、穿着5分。左侧上肢Brunstrom分级3级、手5级,肱二头肌肌力3+级,肱三头肌3+级,肱二头肌肌张力1+级;左侧下肢Brunstrom分级2级,股四头肌肌力1级,肌张力正常;右侧肢体肌力及肌张力正常。左上肢深浅感觉减退、左下肢深浅感觉消失;患者翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助;患者坐位平衡2级,站立平衡未达到1级,坐起训练时需小部分帮助。目前需解决问题:大小便不能控制,ADL得分低;患者左肩关节活动受限,疼痛;左上肢肌力减退;患者转移困难,翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助;患者站位平衡不能;患者左下肢浅感觉、深感觉消失,无主动运动。目前康复训练内容左侧上肢伸手够物训练,增加患者左侧肩关节活动度及左上肢活动稳定性;挤压患侧下肢关节,增强本体感觉输入;翻身、坐起、转移训练;双桥、仰卧起坐训练;坐站训练。

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  • 上传人梅花书斋
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  • 时间2019-10-15
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