急性肺栓塞的诊断和治疗讲义.ppt

流行病学高发病率:发病率是100-200/10万,全球每年确诊为下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞约数百万人;高病死率:,与PE有关的死亡超过31万例/年。其中突发致命性PE占34%,其中死前未能确诊的占59%。高误诊率:致死性病例中,约60%的患者被漏诊,只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,占肺栓塞的绝大多数,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的PE即指PTE。肺栓塞的概念及其分类基本概念深静脉血栓形成(DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成凝血块。静脉血栓栓塞症(VTE)PTE和DVT是同一疾病过程中的两个不同阶段。统称VTEVTE危险因素强易患因素(OR>10)下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患因素(OR2-9)膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后肿瘤FactorVleiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏VTE相关的遗传性易栓倾向VTE常见获得性危险因素病理生理学血流动力学改变:肺循环阻力增加,肺动脉压升高;右心功能不全:肺动脉压升高、右心室扩张,室壁张力增加,同时右冠供血不足,最终发生右心功能不全心室间相互作用:右室扩张会引起室间隔左移,导致左室舒张末期充盈减少,心排血量减少,体循环血压下降,冠状动脉供血减少及心肌缺血;呼吸功能改变:混合静脉血氧饱和度降低。通气/血流比例失调导致低氧血症。临床表现症状:80%无任何症状(易临床忽略)主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病;体征:主要是呼吸系统和循环系统体征,特别是呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀。其他:有肺部听诊湿啰音及哮鸣音,P2亢进或分裂,三尖瓣区可闻及SM,可出现肝脏增大,肝颈静脉回流征和下肢水肿等体征。实验室检查动脉血气分析:应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准,特点为低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒;血浆D-二聚体:是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。对APTE诊断的敏感度达92%~100%,但其特异度较低,仅为40%~43%;实验室检查心电图:无特异性。胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置,可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置);超声心动图:在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。直接征象:肺动脉近端或右心腔血栓,但阳性率低间接征象:右心负荷过重的表现,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。实验室检查胸部X线平片:肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征;肺动脉CTA直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;CT肺动脉造影是诊断PTE的敏感性为90%,特异性为78%~100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。