脓毒症与脓毒性休克的早期识别与救治讲义.ppt

脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征,可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加,脓毒症的发病率不断上升,每年全球新增数百万脓毒症患者,其中超过1/4患者死亡。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时,如果能在休克1h内得到正确的诊治,患者的存活率将达到80%以上;而在休克6h之后才被诊治,患者的生存率即会下降至30%。由于公众对脓毒症的认知程度较低,并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗,住院患者的病死率高达30%~60%。*脓毒症定义的演变1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会(ACCP/SCCM)召开联席会议,定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应(SIRS,),并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染(SevereSepsis)。而感染性休克则是SevereSepsis的特殊类型,即严重感染导致的循环衰竭,表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。*SIRS诊断体温>38℃or<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PCO2<>12×109/L或者<4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数>10%具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS临床发病过程局部促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介质抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征(SIRS)代偿性炎症反应综合征(CARS)混合性抗炎反应综合征(MARS)SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入,欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。首先,SIRS作为脓毒症的重要诊断依据,却不只由感染引起,创伤、应激等因素也均可导致SIRS。其次,感染除导致炎症反应外,也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示,感染伴发器官功能衰竭的患者中,1/8患者并不符合SIRS诊断标准。因此,基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。*再者,基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。另外,感染除引起炎症和抗炎反应的改变外,还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。因此,基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断,脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。*2001版脓毒症标准2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会(SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS)联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准,。然而该标准过于复杂,且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持,并未得到临床认可和应用,应用广泛的仍是Sepsis 。*脓毒症第3版20162014年1月,M组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家,对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论,制定新的定义和诊断标准()。论文发表在2016年2月的美国医学会杂志(JAMA)新定义认为,脓毒症是宿主对感染的反应失调,产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。*专家组经过讨论,认为Sepsis应该指情况糟糕的感染,这种感染情况可导致器官衰竭(OD),而OD是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。因此,,即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。由此可见,对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为,相对治疗感染患者,治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后,只要两者并存即可诊断为Sepsis。*