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放置胃管知情同意书.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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安庆秉风康复医院(安庆市纺织医院东区)姓名:性别:年龄:住院号:科室:病区:床号:诊断:拟治疗方案:风险告知部分:患者因吞咽障碍或者各种原因引起不能进食、水或者进食量过少,不能满足机体需要,或者进行胃肠道的治疗,或进行洗胃以排除***,或者进行胃肠减压以排除胃肠内积气、积液,需放置胃肠管,但本项操作存在风险,特此郑重向患者或家属告知,放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:1、一次放置胃管不成功,需反复放置,可能损伤鼻咽、食管粘膜。2、误入气管或诱发窒息。3、鼻、食管、胃粘膜糜烂、出血。4、中耳炎。5、过度呕吐。6、环杓关节脱位。7、可能诱发或加重心脏病或高血压。8、胃管过敏,胶布过敏。9、在保留胃管过程中,可能会发生胃管阻塞,或导致食管、胃粘膜慢性炎症或溃疡、出血。10、其它可能出现的情况。如不进行操作,患者可能面临的风险是:医师签名:日期:年月日操作志愿申请及授权委托部分:经过医师的详细告知,我已充分了解病情、施行操作的原因及其必要性和上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑,我同意接受此项操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签名:日期:年月日家属/代理人签名:与患者的关系:日期:年月日操作拒绝声明部分:经过医师的详细告知,我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝操作治疗,并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签名:日期:年月日家属/代理人签名:与患者的关系:日期:年月日放置胃管知情同意书

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放置胃管知情同意书.doc

知情同意书(留置胃管)

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