肝结核外科诊治分析.doc

肝结核外科诊治分析.doc:..肝结核外科诊治分析崔秀朋'王曰林李谨肝脏结核比较少见,临床表现不典型,且多为全身粟粒结核的一部分,称继发性结核;多由肺、肠道、腹膜或其他脏器结核经肝动脉、门静脉或淋巴途径传播至肝脏所致,也可有临近器官直接侵及肝脏。一、 病因许多学者认为多数肝结核系由血行传播所致,因为肝脏血运比较丰富,结核杆菌血行传播易侵及⑴。其他传播途径少见。一般进入体内的结核菌皆可到达肝脏,但肝脏再生修复能力强,冃富有单核吞噬系统细胞,胆汁亦有抑结核菌作用;虽然结核菌易入肝,但却不易形成病灶⑷。只有机体免疫力下降,大量结核菌入肝才能致病。故发病前多有淋雨、上呼吸道感染史,或既往结核史⑶。二、 病理分型肝结核可分为肝浆膜结核与肝实质结核,前者可为结核性腹膜炎的一部分,而后者是发生在肝脏实质中的结核。实质性结核通常可分为三型:⑴粟粒性肝结核:病变呈小而孤立的灰色结节,散布于全肝。此型最常见,见于全身血行播散型粟粒性结核;⑵肝结核瘤:为粟粒性结核结节融合成的单个或多个较大结节,病灶中心为干酪样坏死,周围有纤维组织包膜。在一定条件下,中心干酪样坏死可液化形成结核性肝脓肿;⑶肝胆管结核:结核性肝脓肿破入胆管所致,病变呈局限性,可延胆管扩散⑷。也有的学者将这几种分型归结到一起分为五作者单位:301600天津市静海县医院外四科Email:phoenixmi@型,即:粟粒性肝结核、肝结核瘤、结核性肝脓肿、肝胆管结核和肝浆膜性结核间。三、 临床表现肝结核的临床表现没有特异性,故可有多种临床表现。其全身症状与肺结核类似,有低热、乏力、盗汗、消瘦等;局部症状主要可表现为肝区疼痛,疼痛性质为隐痛或绞痛,可伴有纳差、腹胀、腹水、黄疸等。体征大部分不很明显,结核灶较大时可出现腹部包块,或有浅表淋巴结的肿大,不易与肝癌相区分⑷。四、 诊断由于肝结核临床表现的不特异性,故需要靠相应辅助检查来诊断,主要可有以下儿种方法:⑴实验室检查:肝结核0T及PPD试验阳性率比较低,%⑹%,血沉增快支持肝结核的可能,有些患者可以出现血红蛋白降低及肝功能轻度异常,AFP定性及定量有助于鉴别肝癌。⑵影像学检查:影像学检查缺乏特异性,但是可以为鉴别诊断提供依据。X线检查可以帮助发现肺内粟粒性结核灶;B超是诊断肝结核过程中不可缺少的依据,对粟粒结核型、肝脓肿型、结节型等的定位诊断检出率较高,肝结核在B超中表现为肝实质内低回声团块,病灶周围可有炎症反应叫CT上多表现为低密度灶,结核瘤在增强后各期均无明显强化,而周边纤维组织包膜可在门静脉期及延迟期有轻度强化;MRI上多表现为低T1高T2信号,强化与CT类似⑸。五、 诊断肝结核的诊断方法包括:影响学定位下经皮肝穿刺、腹腔镜检查、开腹探查和试验性抗结核治疗等。Maharaj等⑼制定的肝结核诊断标准为:⑴肝组织抗酸染色阳性;⑵肝外脏器存在结核菌,肝肿物合并Langhansg细胞或干酪样坏死;⑶剖腹探查或腹腔镜检查发现典型结核改变;⑷抗结核治疗有效。由于肝结核在肝占位病变中比较少见,故当有以下情况吋要考虑肝结核可能:⑴不明原因低热、盗汗、WBC不高、血沉快、0T或PPD试验阳性;⑵肝肿大合并肝外结核迹象;⑶影像学提示肝内少血供占位或合并肝门及腹腔淋巴结肿大;⑷既往结核史