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昌吉回族自治州城镇职工异地生育申请表..doc


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昌吉回族自治州城镇职工异地生育申请表申请人姓名性别出生年月联系电话工作单位社会保障号现居住地址身份证号生育地社保定点医疗机构名称地址异地生育(流产)原因:参保单位意见(盖章)年月日社保局经办人员意见年月日社保局盖章年月日注:凡异地生育人员须在申报的定点医疗机构内生育,报申报表的或不在申报范围内医院生育的费用由个人自行负担。此表一式两份。

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