电子认证服务申请表..doc

天津远博网络有限公司天津电子认证服务中心客服电话:022-88330066电子认证服务申请表1、申请单位信息申请单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话组织机构代码或社保登记单位代码□□□□□□□□—□业务类型□办理新增(无TJ-CA证书)□办理增项(有TJ-CA证书)□办理副本(有TJ-CA证书)注:(无TJ-CA证书):申请单位没办理过TJ-CA认证证书,现办理新增社保网上缴费证书。(有TJ-CA证书):申请单位已办理过TJ-CA认证证书,现办理社保网上缴费增项。(有TJ-CA证书):申请单位已办理过TJ-CA认证证书,因方便使用而办理新增社保网上缴费证书。证书扩展信息2、授权经办人信息姓名联系电话公民身份号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□3、申请单位声明我单位提供的资料真实、完整,并同意《电子认证服务协议》各项条款,接受据此颁发的电子认证证书。申请单位签字盖章:申请日期:年月日填表说明:申请单位名称处按照组织机构代码证书填写单位名称。组织机构代码或社保登记单位代码处,按组织机构代码证书或社保登记单位代码填写。申请单位信息必须完整填写,否则可能影响证书部分功能的使用。证书扩展信息按用户所申请证书的不同类型或指定应用而定,请咨询受理单位后填写。填表必须用钢笔或签字笔填写,并在申请单位声明栏内盖章。申请所附资料:●申请单位必须提交以下材料:中华人民共和国组织机构代码证副本原件、复印件;经办人身份证原件;与社保经办机构签订的网上申报缴费协议。●受理单位审核原件,留存复印件。以下由受理单位填写:经审核,该申请有效,同意申请电子签名认证证书。受理单位盖章:受理人:日期:年月日