望闻问切完整九型体质调查表.docx

(望闻问切-完整版)九型体质调查表————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________诊疗号________________我们每个人都是不同的,不同的生长环境,不同的生活方式,不同的性格,这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么,您是哪一种体质,这种体质倾向于发生哪些疾病,在众多的养生方法中,究竟哪一种是适合您的?本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据,请您务必逐项认真填写,否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会珍视您的个人资料并妥善保管,请您放心!填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名_______________性别______家庭住址出生日期________________联系电话________________身高____cm体重____kg血压____/_____mmHg腰围__________cm肤色婚姻状况:□未婚□已婚您的饮食****惯(可多选)□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况(可多选)□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律□失眠□多睡□多梦□易醒通常每天睡____小时;通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况(选一项)□忙碌紧张□安逸,无所事事□一般平常体育锻炼状况(可多选)□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次,每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年,每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年,每周____两身体情况调查:面色:□红□黄□白□黑□青眼睛:□干涩□昏花□眩晕□流泪□流泪□疼痛□痒□左眼□右眼牙齿:□整齐□有缝□疼痛□松动耳:□耳鸣□耳聋□疼痛□痒□流水鼻:□不通□流涕□凉□热咽:□咽干□咽痛□咽痒□吞咽困难胸:□满□闷□胀□痛□热凉乳:□胀□痛□增生□肿块□左右胁:□胀□痛□热□凉□左右腹:□胀□满□痛□肿□硬***:□肿□胀□痛□热□凉□附胀□挛缩心和心跳次数:□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快心下:□满□闷□胀□堵□烧胃:□满□酸□胀□痛□热凉头:□晕□麻□木□痛□沉□痛:项:□僵□痛□酸重□不能转动肩:□痛□凝□沉重□萎缩□凉□热□左右臂:□痛□麻□木□胀□酸□颤□凉□热□左右手:□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩□左右背:□痛□酸□重□胀□凉□热□左右腰:□酸□重□痛□胀□凉□热□中间□左右腿:□痛□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热□内侧□外侧□左右膝:□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力□左右足:□痛□胀□麻□木□软□凉□热□左右足跟:□痛□凉□热□麻□胀□左右足趾:□麻□痛□胀□凉□热□左右(请注明部位)大便□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少房事□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手***□曾堕胎月经(女士):□有□无□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓□稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带(女士)□有□无□多□少□白□黄□黄□腥□臭七情□喜悦□愤怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸中医舌脉诊情况舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查,明确知道自己患有某种疾病?□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病?□是□否3、请填写所患疾病名称(可多选)□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□甲状腺□泌尿系结石□骨关节病□妇科□乳腺疾病□肿瘤□其他说明________________________________________________4、过敏情况□否认药物过敏