中医病历示例.doc

胡××性别: 男病案号:29321年龄:45岁婚况:已婚职业:工人出生地:北京民族:汉国籍:中国家庭住址:××区××街2号邮政编码100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间: 1989年3月21日16时病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠发病节气:春分后1天问诊: 主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。现病史:1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。急查:T38℃,WBC:28900/mm3(×1010/L),N:97%,L:3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。过敏史:否认过敏史。家族史:母亲年过七旬,尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊: 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露。腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。前后二阴及排泄物:无***肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。体格检查: T:38℃P:92次/分R:26次/分BP:,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查: 血常规:RBC:450万/mm3(×1012/L)Hb:14g%WBC:29800/mm(×1010/L)N:97%L3%尿常规:正常大便常规:正常胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要: 患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽时作