湖北医疗机构门急诊通用病历.doc

湖北省医疗机构门(急)诊通用病历————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 湖北省医疗机构门(急)诊通用病历姓名: 性别: 年龄:民族: 婚姻:已否 医保号:通讯地址: 联系电话:过敏史:(注:本病历全省通用,注意保存,复诊带回)湖北省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者:为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须知:(急)诊通用病历,可以在全省各级各类医疗机构中使用。(身份证姓名)就诊,病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁,门(急)诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。(结果)单,以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失。,有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门(急)手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝接受医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。,对医师采取的检查、治疗意见,如有疑问,请马上与医师联系。在取药后,应注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师咨询。,病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。请不要同时使用多本病历,以保证病历记载内容连续性。病历内容就诊医院:就诊科室:时间: 年月日时分主诉:现病史:既往史:体检:辅助检查结果:初步诊断:治疗意见:医师签名:病历内容就诊医院:就诊科室:时间: 年月日时分就诊医院:就诊科室:时间: 年月日时分