美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南..doc

・指南与规范・美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南杜万良,栾璟煜,王春育,陈盼,李姝雅,张倩,袁怀武,朱先进,周娟,李晓蕾,郑博文,杨晓萌,冯皓,徐莹鑫,石玉芝,魏玉桢,韩利坤,孙莉,孙娆,段婉莹,王琳,李朝霞,马佳,邰宏飞,赵萍,石庆丽,谭颖,张瑞云,冷昕祎,黄上萌,刘萍,邱彩霞,杨华俊,孙小英,王玮婧,佟梦琦,黄曦妍,李理,张蓉作者单位100050北京市首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者杜万良duwanliang@【摘要】本指南用于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA的幸存者,为他们提供有关预防缺血性卒中全面和及时的循证医学建议。循证医学建议包括对危险因素的控制、对动脉粥样硬化性疾病的干预、对心源性栓塞的抗血栓治疗、对非心源性卒中的抗血小板药物的使用等。还有针对一些特殊情况进一步预防卒中复发的建议:包括动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中(尤其是与妊娠和绝经后激素替代治疗相关的卒中、脑出血后抗凝血剂的应用以及在其他高危人群中指南执行的特殊措施等。【关键词】美国心脏协会科学声明;脑缺血发作,短暂性;卒中;卒中预防卒中具有高病死率和高发病率。有短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA或卒中病史的患者复发的风险增加。每年795000例新发卒中患者中,大约1/4为复发性卒中。由于大部分TIA患者并未被上报至医疗保健中心,TIA的真实患病率很难估计。流行病学研究帮助我们明确复发性卒中的决定因素,并与临床试验的结果一起,为降低卒中风险提供循证医学建议。值得注意的是,许多现有数据多来自于老年人、女性和不同种族的人群研究,且数量有限,目前公布的结论仍需要更多的研究予以验证。本文的主旨是为曾有缺血性卒中或TIA病史的患者提供预防卒中复发的循证医学建议。建议遵循美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA和美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC的疗效确定性和证据等级分类方法(表1、2。尽管卒中预防是关注的主要结局,但卒中或TIA后血管性结局亦应受到关注,包括卒中、心肌梗死(myocardialinfarction,MI和血管性死亡,降低血管性结局方面的证据也采用等级分类方法。本文是为有能力对缺血性卒中进行个体化病因诊断的临床医生提供建议,帮助他们选择可以降低复发性事件和其他血管性结局的治疗方法。TIA是卒中的重要预警信号。TIA发病90天内卒中风险高达17%,发病1周内卒中风险最高。由于TIA和缺血性卒中的预防方法可通用,近年来二者的差别趋于弱化。TIA和缺血性卒中发病机制相同,但因严重程度和病因不同预后可能不同。二者根据诊断评估的时间和病情程度区别定义。传统临床定义TIA为局灶性神经症状体征持续<24h。随着现代脑影像技术的广泛应用,多达1/3的患者症状持续<24h,但影像表现仍有梗死灶。因此,提出了基于组织学的TIA定义:脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,无急性脑梗死证据。值得注意的是,本指南提到的多数研究采用的是传统临床定义。不管采用哪种定义,本指南推荐建议对TIA和卒中患者均适用。根据局灶性脑损伤的可能机制和血管损伤的类型和定位,缺血性卒中可分为不同类型。经典的分类方法是:大动脉粥样硬化性梗死(颅内或颅外、心源性脑栓塞;小血管病变、其他原因所致的缺血性卒中(如动脉夹层分离、高凝状态表2AHA建议中建议类型和证据水平的定义表1采用的建议类型和证据水平推荐需要有用/有效/有益可能有用/有效/有益可能推荐或需要可能合理有用性/有效性/有益性未知/未明/未确定或未证实不需要不应当无用/无效/无益可能有害注:*来自临床试验或登记的数据,不同亚人群中的有用性/有效性,如性别、年龄、糖尿病史、MI病史、心力衰竭史、阿司匹林服用史。基于B级或C级证据提出的建议并不意味着建议缺乏说服力。本指南中论述的很多重要临床问题并未付诸临床试验。即使没有随机试验,仍有非常明确的临床共识,认为某种检查方法或治疗方法有用或有效。△就一种疗法与另一种疗法比较的建议(只是Ⅰ类和Ⅱa类建议、A级和B级证据来说,这些词或短语可能会附加上“优先于”或“选择…而不是…”以提示倾向性。比如,“推荐A疗法优先B疗法用于…”或“选择A疗法而不是B疗法用于…是合理的”。研究如支持使用比较动词,应当对评估的疗法或策略进行直接比较或镰状红细胞病、不明原因的缺血性卒中。根据缺血性卒中发病机制确定的分类远不如人意,显示闭塞动脉或定位栓塞来源的诊断性检查也不够充分。关于TIA或卒中患者诊断性检查的操作时机和类型的具体建议不是本指南讨论范围;putedtomograph