西医内科门诊病历书写范文(doc).doc

西医内科门诊病历书写范文(doc)心血管、高血压等疾病主诉胸闷、气急10天现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2#、Tid口服,无明显效果,今来我院就诊。既往史原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。体格检查PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约5-10次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎,冠心病,高血压病(?级,高危)处理(1)BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg×100#2#Tidpo(5)稳心颗粒10g?20包10gBidpo(6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒(7)随诊,建议休息三周(签章)签名:*****复诊,患者胸闷、心悸较前好转PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(?级,高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片60#3#tid(3)继续服用慢心律片,1#tid(4)注意休息,随诊。签名:******急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。体检查:咽部充血,扁桃体??肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼急性支气管炎主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,上感1主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。体检双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,。现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。体检一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝体检无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。上感3主诉流涕咽疼2天现病史2天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。体检心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。体检心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充血。急性上呼吸道感染(新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,,由家长抱送来诊。体检体温:?,呼吸:21次/min,神清,精神反应可,无发绀及三凹征,前囟已闭,眼窝无凹,皮肤弹性可,手足口未见疱疹。咽充血,扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清,心率95次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,腹股沟去未及包块,神经系统检查阴性(-)。急性支气管肺炎(小儿)主诉发热2天现病史(家长代诉)2天前受凉后出现流涕进而发热,?c,曾服布洛芬等药物无效来诊。体检心率:105次/分,,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,呼吸运动,两侧,对称,平稳,呼吸活动度,两侧均等,双肺可闻及干性罗音。腹部,平坦。急性支气管炎_主诉:反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天现病史:患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后,症状缓解,但反复发作。以秋冬季好发,每次持续至少两周。患者于入院前1-天,患者受凉后再次出现上述症状且加重,咳黄色粘稠痰液,量少;伴乏力、发热,T:?左右,全身乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治,于今日特来我院门诊,门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、