门诊病历规范.doc

:每次患者就诊时应填写就诊日期(年,月,日)和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间(年,月,日,时,分),时间按12h计。:患者本次就诊的主要症状(体征)及其持续时间。:现病史要点突出(包括本次患病的起病日期,主要症状,伴随症状,病情变化,鉴别诊断内容,他院诊治情况及疗效),简诉与本病有关的过去史,个人史及家族史。要突出重点,言简意明,术语规范,不列标题。:包括一般情况和重要脏器的检查,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。。:分行列出,按主要的、急性的、本科的疾病在先,次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以症状代替诊断,尽量避免使用“××待诊”。如暂时不能明确,可在病名后加“?”。(1)写在病历纸的左半部分,按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。袅(2)治疗方法记录应分行列出,药品应记录药名,剂量,用法;需做过敏实验者应注明。,要签全名,字迹工整,易辨认。需上级医师审核签名者应在署名医师左侧划横线相隔。袁初诊病历示例:蒀病历记录袅就诊医院:玉山博爱医院膃就诊科室:儿科薃就诊时间:2015年12月13日10时12分主诉:发热、流涕3d,伴咽痛2d。膈现病史:患儿3d前外出受雨淋后出现发热,流清涕,体温波动在38-39℃之间,近2d出现咽痛,曾服用“退烧药”2d,效果不明显,精神尚好,食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻,小便正常。羅既往史:既往身体健康,无慢性疾病。薄体检:体温38℃,脉搏108次/min,一般情况好,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,心律整,心率108次/min,腹软,无压痛。肝脾肋下未及。羁辅助检查:血常规羇胸透肅诊断:上呼吸道感染羅处理:,1包,,5ml,*36包,100mg,tid肂李**膁蝿芄蒃袃薈薈门诊病历处置流程袄莁薁蚈芅医院印制格式统一内容规范的门诊病历历。肃莀螈蚆薀病人到相关科室就诊,由医生在门诊病历记聿录诊治经过及签名袈袂节袇办理入院的病人,门诊病历存入住院病历中,出院后交由病人自行保管。羈芃未办理入院的病人,门诊病历由患者自行保管或持门诊病历治疗。蚀羀肈蚄莂虿肈肅