某市中心医院三甲复审现场评价整改报告.doc

关于三甲复审现场评价结果的整改报告   鄂州市卫生计生委:    2017年7月30日至8月3日,省卫生计生委医院评审专家组一行十人,对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实,对我院各项工作既给予了充分肯定,又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果,我院及时召开了领导班子和科室负责人会议,对反馈的意见进行了认真梳理,列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点,指定了分管领导及专门责任部门负责,限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改,通过主观努力,改善或改造客观条件,目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。一、综合管理方面(一)医院管理方面1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施:根据评审标准的要求,完善了各科室的质量指标及目标值。加强对各科室每月质量分析会的监管,对各科室每月质量分析会进行跟踪督查,并将质量分析会的质量纳入每月质控及绩效考核。2、医院需进一步提高对评审标准的理解,并在应用中与日常工作紧密结合。整改措施:(1)制定了培训计划,组织全院职工利用每周学****日重新培训学****评审标准,对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度,确保标准人人应知应会。(2)加强对重点部门、关键环节的监管,要求各科室日常工作按照标准落实。3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责,加强督导与监管,提高工作效率。整改措施:由质控办牵头,组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际,重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。根据各委员会、各职能管理科室的职责,制定了年度考核标准和季度考核重点及每月考核目标。4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。整改措施:(1)根据医院年度目标,制定各科室目标,并将其纳入各科室年终绩效考核。(2)根据专家意见,医院根据全面预算管理办法,制定了2017年预算调整方案,严格按预算管理流程,组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面预算工作,制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施:由医务部牵头,组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺,新增补医院规章制度。6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施:由组织人事科牵头,组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善,对遗漏的职责进行了增补,对不具体的职责进行了修改。7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析,并及时发出临床风险预警。整改措施:(1)设备科制定了培训方案,对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训,提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知;(2)对于临床科室上报的医疗器械不良事件,要求设备科及时联系厂家或供应商,与临床科室相关质控人员一起召开三方会议,共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施;(3)设备科加强对临床科室的监管工作,对于医疗器械不良事件的处理结果,每月进行汇总分析、总结,及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈;(4)设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息,及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。(二)质量管理方面1、三级质量管理架构不完善,医院和职能科室质量管理职能待加强。整改措施:成立质控办,负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。(2)进一步完善了医院三级质量管理组织的职责,医院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管,定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。2、临床科室质量安全目标不明确:个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚,科室质控小组职责和活动有待进一步完善。整改措施:召开了医疗质量与安全管理委员会,专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。制定了全院各科室的质控指标清单,发放给各科室负责人组织学****并严格按质控指标进行考核。(3)统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送;(4)对各科室质控小组活动实行考核,每月全院通报、计入医疗质量考核结果。3、不良事件报告管理欠规范:医务人员不良事件主动上报意识不强,且上报后缺乏反馈,未进行汇总、分析及持续改进。整改措施:(1)组织全院各科室培训不良事件报告管理制度,提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。(2)由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作,由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件,并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办,由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。(3)对大概率发生的不良事件,责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。4、危急值处理流程应增加处理后复查与