卫生监督协管所有表格总结.doc

卫生监督协管所有表格总结————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 医疗机构基本信息登记表医疗机构名称: 法人代表: 主要负责人:主管单位医疗机构类别:所有制形式:经营性质:详细地址:单位联系电话: 负责人联系电话执业许可登记号(医疗机构代码):登记诊疗科目: 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日职工总人数:人;执业医师数:人;医技人员数:人护士数:人;其他:人。床位数:牙科诊椅数: 个体诊所、村卫生室医生执业证书(乡村医生证)姓名编码:执业类别执业范围。医疗废物处置:自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□;医疗废物暂存点有□、无□;医疗废物处置记录有□、无□;填表人:填表日期:非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称(或者巡访地点)法定代表人/负责人地址联系电话巡访中发现:(注:是√否ⅹ)□《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□《医疗机构执业许可证》。□《医疗机构执业许可证》超过有效期。□。□《医师执业证书》从事诊疗活动。□《护士执业证书》从事护理活动。□《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。□。□、农村以“义诊”名义,开展非法诊疗活动。□,从事乡村医疗活动。备注:存在其它问题的另附详细情况说明。陪同检查人员:卫生计生监督协管员:年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称: 法人代表: 主要负责人:主管单位医疗机构类别:所有制形式:经营性质:详细地址:单位联系电话: 负责人联系电话执业许可登记号(医疗机构代码):医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日医疗机构职业许可证(副本)核准有计划生育专业:无□,有□;计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日:计划生育技术服务项目:计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置(取出)宫内节育器(环)□、人工流产□(吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□)、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日母婴保健技术服务项目:终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数:人;计划生育技术服务人员数:人超声诊断设备台数:台;床位数:填表人:填表日期:计划生育相关信息巡查记录表单位名称(或者巡查地点)法定代表人/负责人地址联系电话巡查中发现:(注:是√否ⅹ)□《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。□《医疗机构执业许可证》。□《医疗机构执业许可证》超过有效期。□。□《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□《计划生育技术服务执业许可证》或未核准登记计划生育专业开展放取环等计划生育技术服务。□。□、不育症诊治等诊疗活动。□、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。□、终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。□、放取环等诊疗活动。备注:存在其它问题的另附详细情况说明。陪同检查人员:卫生计生监督协管员:年月日年月日卫生计生监督协管巡查登记机构名称:年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注:对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容)。学校基本信息登记表学校名称地址组织机构代码法定代表人(负责人)身份证联系电话电子邮箱教职工人数人学生人数人男生人女生人1、是否寄宿制学校□是住校人数人□否2、是否设立卫生室□是□否(若否直接进入第3条)医疗机构执业许可证□有□无卫生专业技术人员人有效执业证、资格证人3、是否设立保健室□是□否(若否直接进入第4条)专职或兼职保健教师人4、学校生活饮用水供水方式:□市政供水□自建设施集中式供水□二次供水□分散式供水;5、提供学生饮水:□是(□开水、□桶装水、□直饮水其他)□否6、学生教室间人均面积(标准:小学≥≥)教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅□①是□②否7、学生宿舍□有间□无8、厕所□有□无(若无直接进入9条)是否为无害化卫生厕所□是□否蹲位设置符合国家标准□是□否(标准:女生1个/1