上海戏剧学院学生出国境交流项目院系推荐表.doc

上海戏剧学院学生出国(境)交流项目院系推荐表交流项目名称交流时间自年月至年月姓名(中文)性别姓名(拼音)身份证号码出生地户口所在地政治面貌院系学生类别(勾选)□本科□硕士□博士年级和专业E-mail联系方式1联系地址联系方式2外语水平/证书紧急联系人及联系方式奖惩情况参加过的交流本人参加上海戏剧学院年交流项目(港、澳、台、国外)。导师及院系推荐意见(研究生需要导师签字)同意推荐()不同意推荐()其他意见()请在相关意见栏画“√”或具体说明。导师签名:院系负责人签名:公章:年月日教务处或研究生部推荐意见(本科生送教务处研究生送研究生部)同意推荐()不同意推荐()其他意见()请在相关意见栏画“√”或具体说明。负责人签名:公章:年月日个人声明本表所填写的信息均为真实有效,且本人没有违反校际交流项目有关申请规定,本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。本人签名:年月日特别说明(申请最后一学年期间交流的同学专用)本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内,本人知晓在最后一学年申请交流学****会影响选课、就业、毕业、学分转换等,并可能产生诸多不确定性问题,本人已经过慎重考虑:如果因交流学****本人不能按期毕业或产生其他不良影响,本人自愿延期毕业,并承担相应后果。特此申明,请批准。本人签名:院系主管教学领导意见:教务处或研究生部意见:年月日年月日备注:一、本表格请正反打印二、关于研究生境外游学的经费支助,研究生应在返校继续研究生学业后,提交相关境外高校成绩单经导师、院系及研究生部认可后,再提交国际交流中心确定支助金额。无成绩单或成绩未经过研究生部确认(与所申请高校或与所学专业不相符),不能提供经费支持。三、请同时递交以下材料到国际交流中心备案1、上海戏剧学院学生出国出境交流项目院系推荐表(已盖章)2、本人与院系或研究生部协议(请自行从国际交流中心网站下载填写,1份交院系或研究生部,1份交国际交流中心)3、境外邀请信(原件及复印件1份)4、家长签名的书面同意函