r-s-ter模型构建与应用.docx

r-s-ter模型构建与应用.docx【摘要】借鉴传统人为因素分析Reason模型和SHEL模型,结合TER模型的特点构建航空不安全事件人为因素分析的R-S-TER模型。分别釆用Dijkstra算法和坐标轴方法应用R-S-TER模型对单个和多个航空不安全事件进行研究,找出各个不安全事件的主要事故链。运用C语言程序计算出了预防航空不安全事件的最优方案。应用R-S-TER模型可以有效地达到预防航空不安全人为因素的目的。【关键词】航空安全;人为因素;Reason模型;SHEL模型;R-S-TER模型0引言随着我国民航业快速发展和H益普及,所面临的航空安全形势日益严峻,除了不断改善硬件条件Z外,加强民航日常安全管理工作尤为重要,特别是对人的因素的管理,据统计大约80%的航空事故与人为因素有关川,因此,开展这方面研究工作十分必要,对降低民航事故率,保障民航安全具有重要意义。人为因素分析的理论和方法,近年来快速发展,应用领域涉及航空航天⑵、石油化工卩叫、交通运输⑸、医疗卫生⑹、核工业⑺等。在航空领域而言,张凤等凶9】釆用HFACS框架分析方法对飞行安全个体与组织因素进行了研究;王燕青等运用模糊层次分析对某民用机场安全风险管理进行了评价;开展了航空人为差错预先察觉与识别技术研究建立了以事故与安全数据为基础的定量分析模型“役经典的SHEL和Reason模型一直得到普遍关注和广泛应用,如霍志勤等通过对Reason模型进行修正,从防御系统失效、不安全行为、不安全行为的条件、管理失效4个层次对空中交通管制不安全事件进行了研究;谢放冋提出了Reason-SHEL模型并对其进行了应用。在分析和总结已有分析模型的基础上,从安全经济学角度,笔者提出了一种新的R-S-TER模型,该模型分析过程可运用计算机编程技术实现数值计算,提高分析可靠性和效率,为人为因素分析提供了一条新的解决途径。1常见航空人为因素分析模型SHEL模型SHEL模型(见图1)属典型的系统収向,该图模型由软件(Software—S)^硬件(Hardware—H)^坏境(Environment—E)和人(Livewire—L)4个要素组成。人通常成为“生命件",人误主要源自操作人员与其他4个界面匹配程度问题,因而减少人误主要从增加与4个界面的匹配入手。由于SHEL模型从各个方面对不安全事件进行人为因素分析,所获的人为因素繁多,不利于提出具体和有针对性的预防措施。Reason模型Reason的“瑞士饼”模型属于典型的组织取向理论模型(见图2),该模型重点强调组织整体性的失事预防能力。对Reason模型而言:切断任一环节的人为因素,就能避免事故的发生,大大地节省了人力、物力和财力的投入。但在分析事故人为因素时,往往由于主客观原因,致使分析出的人为因素不够全而。隐性失效冇限的硝故机会窗打7^匸怦组织从joL_全的件理J^一<安全行为的为提」不安全行为防护不够Reason模型示意图2人为因素R-S-(TriggersEventResult)框架结构采用“事故链”概念,即触发器(原因)——不安全事件——结果(事故/征侯),如图3所示。用TER模型对事故人为因素进行分析时,可采用逆推方式,即从结杲事件入手,推出导致结果事件的不安全事件,再用SHEL模型分析不安全事件的触发人为因素。该模型对特定不安全事件寻找人为因素提供了很大的方便,但在此模型中,不安全事件与触发因素不是一一对应的,所以在分析过程中会出现结果繁杂,无法系统地提出对策措施。筑发冯Triggers岁件Events給柴Result图3TER模型示憲图R-S-TER模型建立笔者以TER模型为原型,在Reason模型和SHEL模型优点的基础上,提出了航空不安全事件人为因素分析的R-S-TER模型,如图4所示。该模型整体上采用TER模型框架,基于该框架的“事帮链"模式为分析人为因素提供了很好的思路;采用Reason模型作为总的触发器,可把不安全事件的多因素简化,只要控制其屮任何一个因素就能有效地预防事故发生;接着采用SHEL模型作为各环节的触发器,找出各坏节事件的触发因素,并确定其所属的界面。融合Reason模型和SHEL模型的特点,使得R-S-TER模型在对不安全事件人为因素方血更加全面和准备。认如ruOitk发:KTriggers图4R$TER*S!示広图细织1小gani/3lKInfluences不安全监傅UnsafeSupcrxision不安金行为的询捉PreconditionsforUnsafeActsL不安金行为UnsafeAcUResultR-S-。R-S-FER模型对TER模型的触发器进行了改进:触发器主体采用Reason模型,即“组织因素一一预防与监督——不安全行为的前提——不