深圳尝试医院集团总额控费.doc

深圳尝试医院集团总额控费,国内首个HMO组织现雏形|奇点识局作为医疗改革最前沿的城市,深圳市率先告别了单体医院总额控费的模式,在分级诊疗方面又做了大胆尝试。我们先来简单介绍一下这次改革的背景。2015年8月,深圳在罗湖区成立了罗湖医院集团。这个医院集团包括罗湖区人民医院,区中医院、区康复医院、区医养融合老年病医院,还包括35家社康中心。这个医院集团并不是我们通常说的双向转诊、松散型的医联体,而是一个独立的法人单位。集团可以承担专科、全科、养老、康复等多元服务,已经形成了分级诊疗的合理分工。在这个基础上,深圳市在5月底印发了《关于印发深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案的通知》。在这次改革中,医院集团内的社康中心由35家增加到48家。按照要求,在罗湖医院集团实行“总额控制、结余奖励”。具体的做法是,由医保部门核算签约参保人当年的基本医疗保险、大病统筹基金和地方补充保险支出(包含市外医疗费用及现金报销费用),再与上年度的数据进行比较。假如支出小于上年度支付总额,结余部分支付给罗湖医院集团。罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作,提高基层医务人员待遇。比如:,。,而今年只支出了90万元,那么多出的10万元就奖励给罗湖医院集团。为了更好地理解这个模式,我们先拆分一下患者、医院和医保之间的关系。Step1:患者-医保?参保人条件:满1年以上的社会保险参保者。除此之外,不得因其他理由拒绝患者参与试点。?不改变医保报销待遇和就医方式,包括报销比例。Step2:患者-医疗机构?参保人-签约-罗湖医院集团。?罗湖医院集团的成员:罗湖区人民医院(含医养融合老年病分院)、罗湖区中医院(含康复医院)、罗湖区妇幼保健院、区管的48家社康中心、其他定点医疗保险机构。?患者可享受到基本医疗和公共卫生服务,具体内容包括10项内容:。指定家庭医生团队,为参保人提供医疗、护理和保健为一体的医疗健康服务。。签约1年后,建立动态电子健康档案,签约人可以上网查阅档案,而且可以查阅各市医疗机构的就诊信息。。主要涉及就诊和转诊,优先签约参保人。。慢病管理的内容包括高血压、糖尿病、重症精神病、尿毒症、慢性心衰竭、慢阻肺,48小时内满足参保人个性化用药需求,可开具长处方。。安排临床药师指导参保人合理用药。。有针对性地进行健康教育活动,提供24小时家庭医生健康咨询和保健服务。。提供糖尿病、高血压等公共卫生服务,进行早期肿瘤筛查,提供价格优惠的基因检测服务。。安排医疗人愿提供上门医疗、康复、护理和临终关怀和健康指导。。为有需求的病人,优先提供社区康复服务。。为中老年人提供居家探访、门诊接诊、主动沟通、小组活动、座谈辅导等医养融合的服务,为晚期癌症患者提供优先转诊和缓解疼痛的服务。Step3:医保-医疗机构?医保对医院集团进行总额控制,结余奖励,超支自付。?不得将总额预算管理的指标,分解到参保人,不得以任何理由推诿和拒收病人。我们可以看到,一个类似于HMO管