化学治疗同意书.doc

化学治疗同意书.doc化学治疗同意书□男患者姓名 病历号码 性别□女出生日期 年—月—日特殊检查(治疗)名称:化学治疗鉴于目前医学科学技术条件的限制,在检查(治疗)中、检查(治疗)后叮能出现并发症和医疗风险(另详列于背页,包括但不限于)。目前,医师已做好相关医疗准备,并就该检查(治疗)的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。经治医师签名: 日期年—月—日上级医师签名: 日期年—月—日患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和解释,并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后,经慎重考虑,表示完全理解本检查(治疗)方案和风险,愿意承担各项风险带来的后果,并配合医护人员共同完成检查(治疗)。是否同意检查(治疗),签字为证。立同意书人签名 身分证编号□□□□□□□□□□□□□□nnnn关系:患者之 电话: 住址 日期 年 月 日化学治疗可能发生之副作用及并发症说明1•恶心、呕吐、食欲不振:大部分化学治疗药物都会有不同程度、短暂的恶心、呕吐、食欲不振等副作用,但这些不适症状,目前都可以经由其它药物给予有效的缓解。2•骨髓造血功能抑制:大部分化学治疗药物都会有不同程度、短暂性的抑制骨髓造血功能之副作用,因此可能会有贫血、白细胞降低、血小板降低等短暂性现象。另骨髓造血功能抑制所致之并发症,如细菌感染、晕眩或出血等,医师会给予适当且积极的处理及治疗。3•口腔粘膜溃疡、:某些化学治疗药物会有此等不同程度、短暂性的副作用,但经由卫教及药物Z治疗可以减轻其不适感,并逐渐恢复。4•注射部位局部刺激:少数化学治疗药物外渗会引起邻近组织发炎、肿痛,甚至皮肤溃疡;另外少数化学治疗药物静脉注射时,会有发生静脉炎之可能,故在接受化学治疗中、或治疗后,如发觉注射部位有异常的疼痛或红肿时,需立即告知医护人员,尽快给予处理及医治。5•内脏器官(如肾脏、肝脏、心脏、肺脏、膀胱)的副作用:某些化学治疗药物在累积一定剂量后,可能会有内脏器官功能受损的现象,这些副作用可经由定期监测内脏功能、药物治疗或剂量调整得以避免或减轻。6•周神经病变:极少数化学治疗药物会有肌肉酸痛、四肢末稍酸麻无力、感觉异常的副作用,这些副作用可经由其它药物的治疗或药物剂量的调