下载此文档

病历书写规范.ppt


文档分类:建筑/环境 | 页数:约62页 举报非法文档有奖
1/62
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/62 下载此文档
文档列表 文档介绍
病历书写规范修改病历书写规范修改通告通告国家卫生部网站国家卫生部网站20102010年年22月月44日发出通知,要日发出通知,要求从求从20102010年年33月月11日起,在全国各医疗机构施日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于行修订完善后的《病历书写基本规范》,于20022002年颁布的《病历书写基本规范年颁布的《病历书写基本规范((试行试行))》》((卫医发〔卫医发〔20022002〕〕190190号号))同时废止。《病历书同时废止。《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求。节,提出了明确要求。病历书写规范病历书写规范??第一章第一章基本要求基本要求什么是病历?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。?病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写要求病历书写要求?病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。?病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。?病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写要求病历书写要求?病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。?病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。??上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。历的责任。病历书写要求病历书写要求?病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名?实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。?进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。?病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。病历书写要求病历书写要求?对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。? 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求?门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。?门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。?门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第二章门(急)诊病历书写内容及要求?门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。?初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。?复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。第二章门(急)诊病历书写内容及要求?急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。?门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。?急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

病历书写规范 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

相关文档 更多>>
非法内容举报中心
文档信息
  • 页数62
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人yjjg0025
  • 文件大小0 KB
  • 时间2016-01-10