病历书写基本规范试题及答案.doc

---------------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________病历书写基本规范试题及答案病历书写基本规范培训考试科室姓名一、填空:(每空1分)、、、、等资料的总和,包括和。、、、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、、、书写而成的档案资料。、门诊手册、、和。、、、、、。,应当用划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明、。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。,不得,在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。,应当由其签字,患者因病无法签字时,应当由其签字,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由或者授权的负责人签字。,经治医师应提出或,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,。,简明精练,一般不超个字,能导出。主诉症状多于一项时,应按时间先后顺序分别列出,一般不超个。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以、计算。、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征,包括和具有意义的阴性症状和体征等。,,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,、,充分反映出经治医师临床思维活动情况。,记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程,病情稳定患者,至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。上级医师查房,病危患者每天次,病重者天一次、一般患者每周次。。、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。、申请会诊的和,申请会诊医师签名等。,对死亡病例进行讨论、分析的记录。,医患沟通率达,患方对沟通满意率≥90%,知情同意率达,定期医患沟通至少包括、入院沟通、、出院时沟通4个环节。、、的原则。,有效期最长不超过天。处方一般不超日用量,急诊处方一般不超日用量。,限制其处方权,限制处方权以后,仍连续次以上出现超常处方且无正当理由的,取消处方权。、急诊处方、儿科处方保存期限年,医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限年,***品和一类精神处方药品保存期限年。①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者及时完成  。②、抢救记录:抢救结束后    小时内。