病历书写规范.ppt

病病历历书书写写概述?定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。概述病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写的种类:?住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。?门诊病历(包括急诊病历)公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文住院病历基本要求(一)1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确,、书写病历时,一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、电子病历现行多为电脑打印+人工签名,真正的电子病历,电子签名+不可随意修改的电子文档。4、病历书写应当使用规范的中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。住院病历基本要求(二)4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,改动医师盖章、并注明修改时间。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。5、语句中的数字一律用阿拉伯数字表示,时间亦用阿拉伯数字表示。住院病历基本要求(三)6、各项记录必须有完整的记录时间,按年月日时”顺序书写,、、上级医师修改病历时,使用红笔,如系添加,在保持原记录清晰、可辨认的前提下,在空白处书写,(四)8、医师查房记录的要求:主治医师查房记录应于患者入院后48小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录;对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次;对一般患者可每周两次。主治医师查房每周两次,副主任医师以上查房每周一次。主主诉诉?体现症状+部位+时间?与第一诊断相符(导致第一诊断)?应以专业术语,不超过20字精炼?症状不用诊断名词(肿瘤病人除外)