中医外科腰椎间盘突出病历.doc

住院病历首页 科室:中医外科病房:床号:住院号:0姓名性别女年龄籍贯河南职业务农婚否已民族汉族入院日期现在住址病历采集时间2016-6-2117:45联系人姓名与病人关系母子病历叙述者本人联系人地址同上电话可靠程度可靠主诉:腰腿部疼痛不适5年,加重5天余。现病史:患者于入院前5年,无明显诱因出现腰部疼痛,放射至下肢疼痛麻木,5天前行走后加重,就诊于当地私人诊所,给予口服药物治疗(具体用药及剂量不详),疗效欠佳,故来我院中医外科门诊就诊,经检查后以“腰痛(椎间盘突出症)”收住我科。现症见:神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定处,日轻夜重,痛如针刺,不能转侧,舌质暗紫,脉涩,睡眠,大小便正常。既往史:既往体健,否认药物过敏史,否认手术及外伤史,否认肝炎、结核等传染病接触史。个人史:生于原籍,无长期毒物接触史及放射线接触史,无不良特殊嗜好。婚姻史:已婚,婚龄适当。配偶去世,孕育3子2女,子女均体健。家族史:父母非近亲结婚,父母去世,去世原因不详。否认家族性先天性遗传代谢性病史。体格检查中医体查:神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定处,日轻夜重,痛如针刺,不能转侧,舌质暗紫,脉涩。西医体查:T:℃P:79次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,鼻通气不良,鼻翼扇动不明显。口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,胸廓对称无畸形,触觉语颤无增减,叩诊呈清音,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在正常范围内,心界无扩大,心率79次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下无触及,肠鸣音正常。肛门及外***未查。脊柱四肢详见专科检查。神经系统检查:各,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况  脊柱生理曲度存在,四肢发育正常。腰椎活动度降低,腰肌板滞,仰卧挺腹试验(+),左下肢直腿抬高试验50°阳性,L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显,腰骶叩击征(+),股神经牵拉试验(-),“4”字试验(-),梨状肌紧张试验(-),屈髋屈膝试验(-),双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常,膝反射、跟腱反射及感觉均无异常,巴氏征(-)。辅助检查:DR片显示:、腰3楔行压缩,腰3.、4、:中医诊断:腰痛中医分型:气滞血瘀西医诊断:腰椎间盘突出症。医生签名:首次病程记录2016-6-2117:45患者,女,83岁,务农,以“腰腿部疼痛不适5年,加重5天余”为主诉2016年6月21日17时收住入院。一、病例特点1、患者为83岁;中老年女性;因“腰腿部疼痛不适5年,加重5天余。”入院。2、5年前,无明显诱因出现腰部疼痛,放射至下肢疼痛麻木,5天前加重,就诊于当地私人诊所,给予口服药物治疗(具体用药及剂量不详),疗效欠佳,故来我院中医科门诊就诊,经检查后以“腰痛(椎间盘突出症)”收住我科。现症见:神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定处,日轻夜重,痛如针刺,不能转侧,舌质暗紫,脉涩。3、中医体查:神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定处,日轻夜重,痛