包裹性腹膜硬化.doc

--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________包裹性腹膜硬化1、前言腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是一种成功的治疗方式,使终末期肾脏病的患者能够进行居家治疗,在生活质量方面具有很多优点。一般来说,腹膜透析与血液透析(hemodialysis,HD)的预后相同。然而,己报道的PD技术生存时间短于血液透析。虽然退出有一些“积极”因素,例如肾移植或肾功能恢复,但是一些患者转至HD则是由于腹膜炎、小分子溶质清除不充分和/或超滤不足以及社会因素所致(1)。随着时间的推移,特别是残余肾功能下降后,透析充分性和维持容量平衡的问题导致病人退出日渐增加。然而,即使是无尿的患者也可以成功地维持PD治疗(2,3)。许多患者在具有转HD的临床指征时,仍不愿意转的原因是他们感觉这将对他们的生活质量带来不利影响。在开始肾脏替代治疗前就将不同的治疗方式(一体化治疗)正确地向患者讲解,可能有益于避免患者在需要转变透析方式时的失望情绪。 包裹性腹膜硬化(encapsulatingperitonealsclerosis,EPS)是长期腹膜透析可能发生的、少见的并发症之一:与肠梗阻和营养不良的高发病率相关联。己报道,EPS的死亡率大约50%,通常在诊断后12个月内死亡(4,5),尽管并非所有病例都直接死于EPS(6)。最初的EPS的报道来自日本和澳大利亚(4,7,8);最近的欧洲的EPS报道不断增加(9-11)。一些肾病学家认为,为防止病人发生这种潜在的、破坏性的并发症,腹膜透析应该有时程限制。迄今为止,只有日本腹膜透析协会发布了以EPS为主题的指南(12)。英国指南正处于制定的最后阶段,被认为将很快被英国肾病学会采用。本文以这2份指南为基础进行讨论。2、第一章EPS指南 当阅读指南时,可以显而易见地发现,发布证据充分的EPS指南的障碍在于:▪   缺乏明确的诊断标准,特别是识别早期EPS的诊断标准;▪   缺乏能够持续改善EPS预后的干预手段;▪   由于EPS在停止PD并转为HD或肾移植后仍然可能会进展或症状加重,这使得我们在决定何时选择性地将病人由腹透转为血透非常困难;▪   缺乏不同腹膜透析患者腹膜透析时程和EPS发生机率间关系的流行病学资料(然而,腹膜透析3年内发生EPS的报道很少);▪   难于总结患者个人喜好、生活质量和HD的风险(如:血流动力学不稳定和不能建立自体血管通路)。 EPS的流行病学葡萄糖暴露的剂量和(严重)腹膜炎发生的次数可能在EPS的发生中起作用。然而,仍不明确它们是否是引起EPS的原因,还是EPS所导致的结果,或者两者都不是。流行病学资料显示:在使用低剂量腹透方案的国家(如日本),EPS的发生率低于那些使用高剂量腹透方案的国家,尤其是在无尿患者中。长期腹透患者炎症(如腹膜炎)的发生增加其进展为EPS的机率(8)。种族/遗传因素也可能影响EPS的发病率有关。同样,对EPS相关病例了解的越多,对轻症病例的诊断增加。需要强调的是,目前所有资料都显示,大多数长期腹膜透析的患者并不发生EPS。而且,PD病人EPS的患病率和发病率的数据应该与长期HD患者的两种灾难性的状况——心内膜炎(%-2%)(13)和骨髓炎(7%)(1