护理文书规范.doc

护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、护理记录单、手术护理记录单。第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,实****护士书写的护理文书,应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单(样式见278页)(一)眉栏及页数用蓝色笔填写,“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”,每页第1天应填写“月、日”,其次只填写“日”,如在7天中遇新的月份或年度,则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示,如“11-6”或“2005-11-6”。(二)40℃横线以上填写内容(用红笔填写),纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡,除手术、请假、拒试不写时间外,其他均应写出相应时间,要求具体到时和分,竖破折号占两个小格。,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明如“请假”,并附“病人请假记录单”。(三)(℃)、脉搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(ml)、体重(Kg,新生儿体重以“g”为单位)、血压(mmHg)。小儿年龄记录:新生儿精确到小时(如3天,表示3天零8小时);婴儿精确到天(如8月,表示8个月零2天);一岁以上小儿精确到月(如3岁,表示3岁零1月)。、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录,每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者,在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次,或需每日多次测量血压者,如已记录在护理记录单上,则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压,5岁以下可以免测,其它特殊情况按医嘱执行。。如无大便,记“0”;如系灌肠后的大便次数,应于次数后加短斜线写E,如1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后未解大便;12/E表示灌肠前大便1次,灌肠后大便2次;3/2E表示灌肠两次后大便3次;“*/E”表示灌肠后大便10次或以上,“*”表示大便10次或以上或人工