云南省医疗保险智能审核监控系统审核系统-使用手册.doc

--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________云南省医疗保险智能审核监控系统审核系统- 4反馈试用期阶段系统流程 5扣款确认阶段系统流程 10系统登录 10系统管理 10修改个人信息 10查看系统通知及下载通知附件 11单据审核 12单据初审 12检索区说明 13操作区 16主单信息区 16审核结果区域 18就诊信息区域 18费用明细区 21明细统计 23审核区 24单据复审 26查看医院反馈信息 26复审完成扣款单据送终审 29单据终审 29公示授权 31批量扣款任务计划 33单据综合查询 35审核结果汇总表 38终审结果汇总分析表 38月度终审汇总表 39终审分类汇总表 406、审核规则介绍 41规则列表及规则说明 44帮助 44关于 。我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用,使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。,医疗保障事业也得到了快速发展,医疗保障收益人群不断扩大。与此同时,在经济利益的驱动下,各种违法违规套取医疗保险基金的现象不断出现,严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。此外,参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算的实时性、医保经办人员相对不足等因素也严重影响着医保管理工作。因此,采取计算机信息化管理,已成为医保基金监管必不可少的工作手段。医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合理诊疗、合理用药等要素,对医保报销单据进行全面自动计算机审核的智能系统。本系统采用独立于医保现有系统的***运行模式,在确保医保业务系统安全性的前提下,对每一条医保报销单据进行全面、高效、快速的审核,实现了对医保报销单据的全规则、全覆盖审核。解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。同时根据各地医保政策的不同,可定制相应的审核规则、审核参数,以满足各地医保单位的个性化要求。系统自动审核医保中心查看审核结果提出反馈意见定点机构查看审核结果提出反馈意见修改、完善审核规则对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点医疗机构双方确认的规则,可执行批量自动扣款任务。提高系统自动化程度,减轻审核人员工作量。目前确定的29条审核规则,全部开放给定点医疗机构,按照其结果类型分为ABC三大类:A类为扣款规则,待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时,最早实现自动扣款;B类为准扣款规则,其中有需要沟通确定的审核标准和内容,待逐步完善规则后提升为A类,最终实现系统自动扣款;C类为监控单据,其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内容,以及一些临床等参考规则;以上三类审核规则,在日后的审核过程中,都可以根据新的政策文件或者审核规定,进行实时维护。对于各审核规则的具体描述及示例请查看本手册的第6章“”。,点击“Clicknowtoinstall”按钮安装系统运行环境(如下图所示)。注意事项:请在安装前确认需要安装的电脑,是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”“运行”“立即安装”“关闭”后进入安装系统页面,如果没有自动进入安装系统页面,请按F5刷下页面,进入安装系统页面请点击“安装”审核系统客户端。“安装”