肠屏障功能障碍临床诊治建议.doc

中华医学会消化病学分会、上海交通大学附属第一人民医院王兴鹏、黄晓曦执笔基本概念肠屏障功能障碍(intestinalbarrierdysfunction)是各种原因引起的肠黏膜损伤、萎缩,肠通透性增加,肠菌群失调,从而导致细菌和(或)内***易位,并可诱发和(或)加重全身炎症反应和多器官功能障碍。肠屏障功能障碍对危重疾病的发生、发展和转归有重要影响。肠屏障功能障碍在危重病患者中较常见,但目前尚缺乏较为客观的临床诊断标准与统一的治疗方案。发病原因肠屏障功能障碍的发病原因尚未完全明确,但与下述因素有关: 1、原发于肠道的疾病:如炎性肠病; 2、其他消化系统疾病:如重症急性胰腺炎、重症胆管炎、梗阻性黄疸、肝硬化(失代偿期)等; 3、各种理化损伤:如化疗及放疗; 4、其他脏器功能不全:心、肺、肾功能障碍等; 5、危重疾病:严重创伤、休克、感染、烧伤等; 6、其他:饥饿、营养不良、长期全胃肠外营养等。这些病因均可导致肠黏膜萎缩,肠通透性增加,肠上皮细胞受损,肠局部免疫功能受损,肠菌群失调和肠动力障碍。诊断方法一、临床症状 1、原发病的各种症状。 2、患者可在原发病的基础上出现腹痛、腹胀、腹泻或便秘、下消化道大量出血、肛门排便排气停止和(或)减少等。患者常伴有消化、吸收功能的障碍,可出现不能耐受食物等症状。二、体征除原发病体征外,可出现消化道体征如腹胀和肠鸣音变化(肠鸣音减弱或消失较为多见)。三、辅助检查 1、肠通透性检查测定:可根据具体条件选用下列检查。 1)糖分子探针如尿乳果糖与甘露醇比值(L/M)。乳果糖和甘露醇在体内不代谢,受肠腔内渗透压影响较小,乳果糖和甘露醇从肠腔入血后由尿中排除,故可在尿中进行准确和定量测定。 2)血浆内***水平。血浆内***水平可在一定程度上反映肠通透性的改变。 3)血浆二***氧化酶(DAO)活性。DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜绒毛上皮细胞中具有高度活性的细胞内酶,以空、回肠活性最高。血浆DAO增高提示存在肠屏障的破坏。 2、肠黏膜损伤检查:测定外周血D-乳酸水平。D-乳酸是细菌代谢、裂解的产物。肠缺血等原因致肠黏膜细胞损伤,细胞间紧密连接破坏,肠通透性增加后,肠腔中的D-乳酸经受损黏膜入血,故测定血中D-乳酸含量可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性的改变。 3、肠缺血指标检查:尿24小时肠型脂肪酸结合蛋白(IFABP)含量测定。IFABP是反映早期肠缺血的指标。 4、血培养、腹水培养与常规检查。 5、腹部平片以及粪便球杆菌比例检查。有条件的单位,在病情许可的情况下,可选择作下列检查,也有助于肠黏膜屏障功能的判断: 1、肠通透性检查测定:同位素51Cr-EDTA(乙二***四乙酸)、99mTc-DTPA(二乙三***五乙酸)和125I-白蛋白。口服同位素标记的EDTA等,然后用计数仪测量尿液中放射性活度。 2、肠转运时间:可通过24小时钡条排除率来测定,需视患者条件谨慎实施。 3、肠菌群监测:粪便细菌培养或应用肠杆菌基因重复一致序列PCR(ERIC-PCR)指纹图动态监测具有一定的参考价值。 4、病理检查:肠黏膜活检,观察黏膜绒毛厚度及隐窝深度等。 5、免疫功能检查:粪便分泌型IgA(sIgA)测定。诊断依据建议将下述5项作为肠屏障功能障碍的主要诊断依据: 1、患者存在可能导致肠屏障功能障碍的危重疾病; 2、在原发病的基础上出现腹痛、腹胀、腹泻或便秘