小儿先心术后监护分解.ppt

小儿先心病围术期循环调整理念与药物的合理应用阜外心血管病医院小儿外科中心PICU王旭复杂先心病围术期监护特点复杂工程自身的生理特点解剖、病理生理的差异←处理的着手点兼顾:心、肺相互作用体外循环影响药物机理、机械辅助原理药物治疗仅仅是综合性治疗的一部分,正确的药物选择应建立在围术期病理生理变化的基础上围术期总体治疗重症患儿手术前危重状态的稳定术后管理早期循环的评估与调整优化心脏做工的个体化的呼吸支持器官支持手段的应用抗感染营养支持→实现和促进重症患儿快速康复手术前评估与调整重点:对危重状态及内环境失衡的调整集中在导管依赖型新生儿及婴儿通过输注PGE1保持PDA开放→优化体、肺循环血流量为完善术前诊断提供时间避免在病情不稳定时实施急诊手术,为选择性手术创造机会导管依赖型先心病体循环血流依赖PDA(COA/IAA/HLHS)随出生后PVR↓﹢PDA闭合→肺血流量过多,体循环灌注不足循环衰竭:充血性心衰、酸中毒、少尿PGE1→保持PDA开放,保证体循环灌注纠酸、气管插管、正性肌力药物调整12~36h后,“最佳状态”手术导管依赖型先心病肺循环血流依赖PDA(PAA/IVS)肺血流完全依赖PDA供应PDA关闭→酸中毒死亡PGE1避免PDA闭合→提高SaO2,缓解缺氧症状作用于血液混合(TGA/IVS)体-肺循环间两个独立的体系不合并ASD、PDA,则难以生存立即输注PGE1保持PDA开放,增加体-肺循环间血液混合,避免缺氧(有适宜的ASD)球囊房间隔切开术手术后的调整及用药早期循环调整:是整个术后调整的核心环节涉及的治疗理念及治疗技术促进危重患儿手术后的快速康复小婴儿自身的生理特点:器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小反应性?预见性?依赖于对手术前后病理生理变化的掌握术后早期循环评估评估:畸形矫治,手术效果心输出量:氧供-氧耗方法:血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP)组织灌注参数(Lac、SvO2):金标准超声形态学评估:残留畸形、心功能血管活性药物用量+呼吸机辅助强度循环评估血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点正常过程早期左、右房压均≦12mmHg左、右房压差≤2mmHgRAP↑LAP↓——右心排血受阻TOF术后右心功能不全Fontan术后PVR↑PH危象