家庭经济困难学生
资助申请表
学校名称: 县学校年月日
学生情况姓名性别出生年月
学籍号民族是否孤儿是否残疾
所在年级家庭住址
家庭情况家庭总人口数劳动力人数上学人数
适龄未上学或辍学人数家庭年人均纯收入(元)
家长(监护人)姓名与申请人关系
资助情况资助方式资助资金(元)
合计财政补助社会捐助学校减免其他
免费提供教科书
免杂费
补助贫困寄宿学生生活费
扶志班
总计
资助原因
审核意见村(居)委会审核意见: 学校审核意见:
负责人签字: 负责人签字:
单位公章: 单位公章:
年月日年月日
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