安徽大学国(境)外校际交换学生申请表姓名学号性别贴照片处(2寸)出生年月日当前户籍地入学时间政治面貌健康状况联系电话院(系)专业家庭住址邮编拟申请前往学校第一志愿:第二志愿:学****时间年月-年月家庭成员称谓姓名年龄现从事工作月收入(元)截止上学期所获得的总学分平均绩点外语成绩受过何种奖励或处分有何爱好特长声明:本人自愿申请海外交换学****项目,家长了解并支持本人参加此项目,且能负担在外学****所需费用。申请人签名:年月日班级辅导员意见签字年月日院(系)意见签(章)年月日遴选小组意见签(章)年月日
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