定二级医院年度综合评估标准修改稿供参考.doc

定4-2二级医院2014年度综合评估标准(修改稿供参考)————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 附件4-2市直社会办二级医院2014年年度工作评估标准(200分)项目主要任务指标审查方法分值评分标准一、医疗机构基本标准符合及依法执业情况(65分)1、床位配置符合标准。依许可项目开设诊疗科目100%符合,标识规范查阅资料、现场察看10诊疗科目与医疗机构执业许可证不符不得分2、人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》。;病房床护比不少于1:,且实际从事临床护理工作的护士不少于卫生技术人员的50%;各专业科室至少有1名主治以上医师;至少有3名具有高级职称医师;检验、超声≥1名中级职称,放射科医师应为本科学历对照《基本标准》,核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证,人员与科目相符10每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分;床护比每下降2%扣1分;人员职称不达标每人扣2分;每个必设诊疗科目无注册医师扣5分,每个非必设诊疗科目无注册医师扣2分;其它人员配备不达标扣2分/《医疗机构基本标准》,诊疗功能分区、流程合理对照《基本标准》,核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等5诊疗功能分区、《医疗机构基本标准》;甲、乙类大型医用配置符合规定对照《基本标准》,核查基本设备配备和专科设备5设备配备不合要求,,查阅资料。医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求,未经批准,不得以“中心”等冠名;15实际开放床位数增加未及时变更,床位数每超10%扣5分;超范围(超核准诊疗科目、超技术准入项目)执业扣10分/项;其它项目变动未办理申请手续扣5分/项;名称使用不规范扣5分;、医嘱,核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书,审查依法执业情况10发现无资格、非卫技人员执业扣10分/人;医师超执业范围执业扣3分/人;无本机构注册证书扣3分;实****进修医、护独立执业扣2分/、广告规范合法10被举报1次夸大不实宣传扣4分;受到处罚不得分二、医疗质量与安全管理(55分)、护理、病案、药事、设备、输血、院感等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划每季度活动;健全病历全程质量监控、评价、反馈制度;有专职人员负责病案管理与统计工作,病案及时归档查阅文件、记录及有关资料;查阅病历监控资料;检查病案室,随机抽查病案归档情况5无管理组织不得分;质量管理组织缺一个扣1分;人员结构不合理扣1分;管理组织不按时活动扣1分。该项扣完为止;无病历监控、评价、反馈资料扣2分;,必设医务科、护理部、院感科,有专职人员,行使指导、检查、考评和监督职能;对发现的问题,有针对性的改进措施。推进临床路径1-3个病种查阅文件、记录及有关资料10有一科无专职人员扣5分;监督、检查不到位扣3分;发现问题无整改措施扣5分;