药品经营许可证换证申请范本仅供参考.docx

药品经营许可证换证申请范本仅供参考.docx换发药品经营许可证的申请材料彰武县百草堂药房2014年7月3日关于换发药品经营许可证的申请阜新市食品药品监督管理局:彰武县百草堂药房《药品经营许可证》有效期于2014年11月2日届满,第一次GSP认证时间2009年11月3日。我药房需要继续经营,现按照有关规定提交换证材料,申请换发《药品经营许可证》。彰武县百草堂药房(公章)2014年7月3日彰武县百草堂药房换发《药品经营许可证》材料口录序号材 料 名称页数1《药品经营许可证换证申请审批表》1-42《药品经营许可证》正、副本复印件;5-63《GSP认证证书》复印件74《营业执照》副本复印件85企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、执业资格证或职称证书、个人简历复印件6从业人员花名册复印件7经营场所平面示意图、地理位置图8法定代表人(企业负责人)自我保证声明9质量负责人在岗自我承诺书10签订药品委托配送供货协议或供销合同复印件注:以实际的页数为准。受理编号:药品经营许可证换证申请审批表申请企业(盖章):彰武县百草堂药房办公电话: 0418-7725925 传真电话: 邮政编码: 123200 联系人: 张凤飞 填表说明1、 受理编号由市局填写;2、 内容填写应准确、完整,不得涂改;3、 此表以及其他申报材料1式2份,应统一使用人4纸打印或复印,标明目录、□非法人企业□法人企业□非法人分支机构许可证号码企业性质□个体工商户□冇限责任公司□•其他:詈嘗C-LN阜10-173经营范围 V中药饮片V中成药丁化学药制剂丁抗生素丁生化药品□生物制品仓库地址法定代表人张凤飞技术职称中专企业负责人张风飞 技术职称屮专质量负责人仓储及营业情况(ml)刘贵仓储总面积(册)职称或资格中药师冷藏柜(L)120中专营业场所(、验攻人员总数药学技术人员数左任、副主任执业(中)药(中)药师师主管仲)药师(中)药师从业药师药士其它3 3经营场所设施设备1计算机(台)设施设备情况丁房屋吊顶V地面平整丁玻璃门窗□其他:丁空调台J温度计台V冷藏柜台V排气扇台丁便民柜台组丁垫板m2丁避光窗帘m:□待验区V火火器台J粘鼠板(夹)”配备总量 1软件名称实现计算机管理的环节:购进记录"入库验收"俏售记录丁出库复核丁其他:换证部rj审批、'厂•见窗口初审意见年 刀 日审核意见年 月 日分管局长审批意见年 刀 日核定许可登记事项内容企业名称彰武县百草堂药房注册地址彰武县彰武镇新兴路19号仓库地址法定代表人 张凤飞 企业负w人张风飞 质量负责人刘贵经营方式零售 隶屈单位经营范围V中成药丿化学药制剂丁抗生素丁生化药品□生物制品丁屮药饮片许可证编号许可证流水号许可证有效期自: 年 月 口至 年 月 日注:许可证编号、许可证冇效期不必填写。辽DA0930114经营方式中药饮j刘贵经音范闱:中成药八化学药制剂抗生素、・・1有效N,涓;・一♦•〉・•••・.•nc<•国家食品药甜监骨管理局制证企业fl彭武县百草堂药店注B地俎::影武县影武镇建华扌法定代衣人:企业负责人:张凤飞庾堆负贵灵宀"戈皿仓库地址:无和-国