日照市职工期护理保险制度实施细则.doc

日照市职工长期护理保险制度实施细则第一章总则第一条为全面贯彻实施职工长期护理保险(以下简称“护理保险”)制度,根据日照市人民政府办公室《关于完善长期护理保险制度的意见》(日政办字〔2017〕87号)有关规定,制定本实施细则。第二条本实施细则确定的护理保险待遇适用于职工长期护理保险参保人员。第三条人力资源社会保障部门发挥统筹协调作用,会同有关部门确定护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准,制定管理规范和基本流程,指导社会保险经办机构做好资金筹集、支付等日常经办服务工作。财政、民政、卫生计生等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作。第四条市、区县两级社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)按照基本医疗保险管理权限,根据统一政策、市级统筹、统收统支、分级经办的原则,负责辖区内护理保险业务经办服务管理。第二章护理服务形式与内容第五条参保人员因疾病、伤残等原因长期生活不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》(附件1)评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可申请护理保险待遇。第六条根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式:(一)医疗专护,是指住院定点医疗机构设置医疗专用病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。(二)机构护理,是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。(三)居家护理,是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供护理服务。符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。第七条申请医疗专护待遇的,应符合以下条件之一: (一)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理;(二)需长期依靠呼吸机维持生命体征;(三)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理;(四)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理;(五)其他术后仍需长期住院维持治疗的。第八条申请机构护理、居家护理待遇的,应符合以下条件之一:(一)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)、痴呆症(中、重度);(二)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;(三)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性严重疾病;(四)患其他严重慢性疾病、外伤等导致全身瘫痪、偏瘫、截瘫或其他失能情形。第九条参保人员在享受医疗专护、机构护理、居家护理待遇期间,不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、普通门诊统筹待遇;不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付以及应由第三人依法承担的相关医疗待遇。机构护理、居家护理人员符合门诊特殊疾病条件的,可以继续按规定在本人定点医疗机构享受门诊特殊疾病待遇。第十条定点护理机构根据参保人员病情和实际需求,制定护理计划,提供必要、适度的医疗护理和生活照护服务。服务内容主要包括:(一)定期巡诊、观察病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径;(二)根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;(三)处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理;(四)采集并送检检验标本;(五)指导吸氧机和呼吸机的使用;(六)对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助转诊;(七)在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗照护及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;(八)睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、及清洁消毒等项目;(九)对终末期病人进行临终关怀,通过照护和对症处理,减轻病痛,维护生命尊严;(十)其他根据病情需要照护的情形。具体服务项目和标准,按我市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围(以下简称“医保三个目录”)规定及《日照市长期护理保险医疗护理服务项目》、《日照市长期护理保险基本生活照料服务项目》(附件2、附件3,以下简称“长护两个目录”)范围执行。第三章护理保险待遇申办流程第十一条参保人员需办理医疗专护、机构护理、居家护理的,携带相关病历材料、社会保障卡或身份证,向定点护理机构提出申请,并填写《日照市长期护理保险申请表》(附件4,以下简称“《申请表》”)。第十二条定点护理机构接到申请后,在3个工作日内按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行现场审核,并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评估。符合条件的,通过护理保险信息系统进行网上