药品零售企业经营许可和认证换证申请表.doc

药品零售企业经营许可和认证换证申请表.DOC药品零售企业经营许可和认证换证申请表企业名称(盖章): 联系人: 联系电话:填报日期:年月日重庆市大足区市场监督管理局制填报说明本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整,不得涂改。应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件,并加盖企业公章;法人代表身份证,企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同(个人经营的药店,执业药师(药师)系本药店法人的、一家人的(提供户口增减页或者结婚证复印件)不提供劳动聘用合同,直营店须提供公司任职文件),其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件,并加盖企业公章。所有人员应有二级以上医疗机构的健康体检证明。4、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件,并加盖企业公章。5、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。6、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的,应同时填写变更申请,并附相关材料。7、凡申请企业申报材料时,申请人不是法定代表人或负责人本人,企业应当提交《授权委托书》。8、申报资料应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。药品零售企业经营许可和认证审批表(本表适合药品零售企业经营许可和认证的新办□变更□换证□)企业名称法定代表人企业负责人质量负责人详细地址仓库地址无邮政编码402360联系电话经营方式零售经济性质经营范围许可证编号有效期GSP证编号有效期受理意见资料齐全,符合法定形式,予以受理。受理人员签字:年月日审核意见审核人员签字:年月日审批意见分管领导签字:年月日药品零售企业换证基本情况表企业名称隶属单位《药品许可证》有效期证号GSP认证证书有效期证号经营地址经营范围经营方式零售连锁门店单体零售企业药品经营面积仓储面积常温库阴凉库冷库法定代表人学历执业药师或技术职称企业负责人学历执业药师或技术职称质量负责人学历执业药师或技术职称企业基本情况本药店成立于年,现有员工人,其中药学专业技术人员名,药学大专人员名,药学中专人员名,具有医学、生物、化学等相关专业学历名,体检合格人员名;现经营品种约种;药品零售质量管理制度项,药品零售操作规程项;人员岗位职责项,企业制度执行情况(很好较好一般),(有、无)经营假劣药品情节和后果严重,(有、无)受处罚未结案,从