教学查房+十二指肠溃疡并大出血.doc

ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年7月15日地点ICU病房及办公室参加人员本科医师陈远平医师轮科医师林俊锋医师、匡奕亮医师、何凤生医师、钟映明医师活动目的通过查房,使所有临床医师掌握十二指肠溃疡的重点查体方法、临床表现和特点,以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者,邹金荣,男,31岁,因“腹痛伴头晕、乏力2天,解黑便5次,呕血3次”入院,住院号:0960101二、病历特点1、中年男性,急性病程,急性加重。2、患者于入院前2天无明显诱因开始出现上腹部疼痛,呈阵发性隐痛,并开始解黑便,伴头晕、乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,于当地门诊治疗(具体不详),疗效欠佳,2天共解5次黑便,每次量约300ml,今天上午突发呕血3次,呈黑色,间中可见少许血红色血压及少许血块,量约1000ml,非喷射状,头晕、乏力症状加重,逐渐出现神志模糊,为求诊治,家人遂送当地医院救治,考虑病情危重,遂转我院急诊科就诊,查BP106/66mmHg,P88次/分,期间再次出现呕血1次,性状同前,量约100ml,并出现昏厥,呼之不应,时长约3min,经加速补液、止血、护胃等处理后,患者意识逐渐恢复,为进一步治疗,拟“上消化道大出血”收住ICU,自起病以来,无大小便失禁,近期无明显变化。3、平素饥饿时有上腹部隐痛,未予处理;否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史,否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病病史,无手术及外伤史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。4、查体:BP130/81mmHg,P88次/分,R12次/分,T36℃,发育正常,急性病面容,神志清,精神差,全身皮肤粘膜无黄染,甲床稍苍白,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正。巩膜无黄染,双瞳孔等圆等大,,对光反射灵敏,睑结膜苍白。耳鼻无异常分泌物,口唇无发绀,颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸壁未见蜘蛛痣,双侧呼吸运动对称,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未见弥漫性搏动,无抬举感及震颤,心界不大,心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波,上腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音弱,腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外***未见异常。脊柱四肢无畸形,各关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。5、辅查:急诊科查血常规:*10E9/L,*10E12/L,血红蛋白96g/L,红细胞压积32%,血小板214*10E9/L,%;凝血功能未见明显异常;生化:,肌酐39mmol/L,。腹部CT:胆囊结石。三、初步诊断1、十二指肠球部溃疡并大出血、失血性休克、失血性贫血;2、慢性浅表性胃炎;3、胆囊结石。????????教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房一、