松果体区肿瘤手术入路.doc

松果体区肿瘤手术入路?综述?松果体区肿瘤手术入路徐新良1(综述),刘恩重2(审校)[关键词]松果体瘤;手术[中图分类号]R736,5[文献标识码]A[文章编号]1681,102X(2009)06,0343,03松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一[1,2],所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点[3,4]。本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方[5]。松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断[6],另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。上方入路包括:(1)经胼胝体后入路(可分为经额胼胝体———穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路)。(2)额部侧脑室入路。(3)颞枕侧脑室三角部入路。后方入路包括:(1)枕下经天幕入路;(2)小脑上幕下入路;(3)幕上、下经窦联合入路等[7,8]。近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道[9]。在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路[7,8,10,14]。1小脑上幕下入路1,1历史及适应证1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑作者单位:1102401北京,北京市良乡医院2150001黑龙江,哈尔滨医科大学第一临床医院蚓部和四叠体区的探查术。1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。1971年,Stein发表了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路[3]。本入路适用于各种松果体区肿瘤的手术,尤其是中小型肿瘤,瘤体在矢状面上向头尾侧扩展者,是经中线后份进入松果体区及三脑室的一个重要途径[10];此入路不适合于较大肿瘤,特别是肿瘤向背侧扩展到三角区,向上扩展到胼胝体或引起静脉系统向下移位的[5,15]。1,2手术技术患者取坐位或Concord位,坐位时可借助重力使小脑自天幕下降,减少对小脑的牵拉,并减少静脉压力,进而减少出血,但易空气栓塞。Concord位,可减少空气栓塞和张力性气颅的发生,但没有重力辅助牵拉和止血的作用。一般常采用中线切口,有时也采用反向“U”形切口,显露适当范围的枕骨,做单片或双片骨瓣开颅,钻好骨孔,小心分离硬膜,先做枕下骨瓣开颅,使横窦、窦汇与骨板分开,然后再做一片幕上的小骨瓣。确保在无损伤情况下,充分显露出窦汇,上矢状窦下方及两侧横窦,硬膜基底向横窦呈“U”形或“Y”形切开。显露出小脑半球及蚓部,切断天幕和小脑上表面之间的桥静脉(包括半球静脉、小脑蚓部静脉和小脑中脑沟静脉)。这有助于小脑下移并与小脑幕分离。打开四