急性左心衰抢救全记录.docx

急性左心衰抢救全记录————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 「强心、利尿、扩血管,镇静、吸氧、脚下垂」,实****医师都可以把急性左心衰的抢救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰的患者,你是否真能快速准确地做出诊断?当患者的血氧饱和度已经低至35%,如何着手抢救?病例介绍患者女,76岁,入院诊断「ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病5期」。患者入院时双下肢水肿,尿量400-500ml/d,Scr400-500umol/L,BNP1063pg/ml(参考值<100pg/ml)。利尿效果欠佳,入院后予血液透析治疗。入院第5天的晨起7点,患者突发憋气,伴咳嗽、咳痰,痰中带血。查体:BP202/115mmHg,HR123bpm,SpO278%,RR30bpm。神志清楚;双肺可闻及明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音;心律齐,未闻及明显杂音;腹软;双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏,未见ST-T段改变」。查体过程中,患者开始躁动不安,大汗,SpO2波动在70%-80%,HR波动在120-140bpm。病情紧急,诊断是什么?老年透析患者,突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰(但此患者并不典型),伴血氧饱和度下降、心率增快、血压升高,查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。相信很多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。患者血氧饱和度下降至70%-80%,已经面临生命危险,如何争分夺秒地进行抢救?抢救经过立即抬高床头,将患者由平卧位调整为坐位;储氧面罩吸氧,同时联系设备科借无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米40mg,皮下注射吗啡3mg,泵点异舒吉注射液(***异山梨酯注射液)。患者血压很高,每1-2min根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。心电监护,联系床旁胸片,急查血常规、生化+心肌酶+BNP、凝血全项、血气分析。在抢救过程中,患者氧合不能维持,吸氧10L/min(储氧面罩)的情况下,血氧饱和度降至35%,同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置(507气囊)辅助通气,联系麻醉科同事紧急气管插管。经过507呼吸装置辅助通气,患者血氧饱和度上升至80%%,同时意识恢复。麻醉科同事也及时赶来,气管插管还是不插管?由于患者血氧饱和度已经上升,无创呼吸机也及时到位,暂时未行气管插管。予患者无创呼吸机辅助通气:S/T模式,IPAP18cmH20,EPAP10cmH20,f12bpm。异舒吉已加量至16ml/h=16mg/h,但血压仍170-190/100-110mmHg,予联合泵点硝普钠注射液,硝普钠逐渐加量至6ml/h=60ug/min。无创呼吸机辅助通气后,患者仍有明显哮鸣音,考虑存在气道痉挛,。经历了近1个小时的抢救:吸氧,体位,呋塞米利尿,吗啡镇静和扩张血管,***异山梨酯扩张静脉,硝普钠扩张动、静脉,无创呼吸机提供呼气末正压支持(EPAP/PEEP),氨茶碱缓解气道痉挛。患者憋气减轻,不再躁动。心电监护:BP140-150/80-100mmHg,HR90-110bpm,SpO288%-94%,RR20-25bpm。后续诊治床旁胸片:肺部感染合并心功能不全。检验:BNP3610ng/ml↑,Scr432mmol/L↑,/